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燃气使用安全自查自改表餐饮场所燃气（天然气/液化石油气/人工煤气）使用安全自查自改表序号自查内容自查结果对存在问题整改的计划（时限、措施等）1是否有在地下、半地下空间违规使用燃气的行为是否2相关证照是.
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出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请.
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出生医学证明签发机构及印章备案表县级卫生健康省辖市卫生健康行政行政部门（盖章）：部门审核（盖章）：机构名称组织机构代码地址是否具有助产技术服务资质是口否口法人代表分管领导姓名职务联系电话空白证件申领及.
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减（淡）盐火锅调味料团体标准征求意见反馈表
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设备督导检查反馈记录表被检科室：检查日期：年月日督导检查项目医疗设备安全、使用及日常保养维护导查在题督检存问1、是否有专人负责设备管理（）2、设备维修记录是否完善（）3、设备使用记录是否完善（）4、设.
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机构调查表格市场建设方面（按市场名称）（一）劳动力市场总数按行政级别划分按经费来源划分人员配置省级市级县级全额财政差额财政自收自支现有人员编制人数服务人员（二）人才市场总数按行政级别划分按经费来源划分.
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医疗机构院感暴发应急处置演练脚本一、目的1、通过演练提高医务人员对医院感染暴发事件的认识，增强其对医院感染暴发事件的应急处置能力。2、进一步明确相关科室和人员的职责任务,加强协作并完善应急机制二、各组.
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*医疗机构门诊收费收据NO.*年月日姓名（单位名称）：结算方式：医疗项目金额医疗项目金额医疗项目金额药费诊查费治疗费其中西药急诊留观床位费其中输血费中成药检查费中草药其中CT药事服务费MRI手术费
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医疗机构病室管理检查表单项目要求督查方法5次级评分扣分值对应制度护士仪表符合护士职业规范符合医院护理管理制度（5分）1.仪表做到刘海不过眉、短发不过肩、长发用发网头花盘起，只能佩戴1付耳钉。11.刘海.
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医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1被检查单位基本情况1.1单位基本情况单位名称（盖章）：法人资质证书号：机构代码:法定代表人或负责人：电话：法定代表人或.
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医疗机构和基层医疗机构医院感染管理质控标准（评分表）应得分：_实得分：实际得分率：检查日期：年_户0检查项目检查内容分值评分标准得分一、医院感染组织管理（15分）1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院.
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医院门（急）诊患者满意度调查表尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“J”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：.
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医院住院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“J”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您.
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医院医技科室患者满意度调查表尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“J”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1.
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医疗机构仪器设备一览表填报单位（盖章）：医院“第二门诊部”序号设备名称品牌型号位置（所在科室）数量备注1诊断桌椅52诊床53诊髡104台式电脑85听诊器56血压计57叩诊锤
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医疗机构依法执业评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度1.医院建立收集和更新医疗法律.
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备案编号:医疗机构使用药品备案表医疗机构名称：（公章）联系人：联系电话：邮政编码：填报日期：年月日济南市食品药品监督管理局印制填报说明1 .备案表应内容准确、完整，不得涂改。2 .备案表及其他资料，应.
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上血心年度内部审核与管理制度实施考核检查记录被考核（审核）部门考核（审核）时间年月日考核（审核）人审核（考核）文件名称考核（审核）内容及标准：存在问题：考核人签字：年月日整改措施：被考核人签字：年月日.
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颗粒内包工序清场检查记录模板房间：年月日共1页第1页清场要求1.地面无粉渣，无药斑，无异物，门，开关无积灰。2 .使用的工具，盛器清洁无细粉痕迹。3 .生产工场及有关设施等均要干净整洁，堆放有序。4 .
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颗粒内包工序物料平衡记录模板品名：批号：批量：生产日期年月日W艺员：一共1页第1页物料平衡计算1.颗粒内包工序颗粒内包总量+取样量+废料量100%=kg+kg+kg100%=%领用混料总量kg98%限.
