04-科室质量与安全管理小组工作记录本.docx

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1、文山市人民医院产科质量与平安管理小组工作记录本1、产科质量与平安管理小组成员组成2、质量与平安管理组下设管理小组3、产科医疗质量与平安管理制度4、产科医疗质量与平安管理小组职责5、产科医疗质量与平安管理小组下设各组职责6、产科临床诊疗指南和临床操作规范7、产科质量管理目标8、产科质量与平安管理小组工作支配9、产科质量与平安管理小组专题活动记录组长：副组长：成员：联络员：下设小组：1、行政管理组（含门诊排班、防火防盗）组长：成员：2、病历管理组组长：成员：质控员：3、“三基三严”培训及考核管理组组长：成员：4、护理质量管理组组长：成员：5、应急突发卫生事务管理组组长：成员：6、感染及疫情管理组组

2、长：成员：监控员：7、药事管理组组长：成员：8、物价管理组组长：成员：9、医疗分组(1)医疗一组组长：成员：(2)医疗二组组长：成员：10、临床用血平安管理组:组长：成员：1、质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、质量管理小组的活动应每月一次，每次应仔细分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和平安意识。4、对各种医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方

3、、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行状况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。1、科室质量与平安管理小组由科主任、副主任、护士长以及质控医师、质控护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。3、在质控办、医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量限制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉状况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患,自评工作优劣。5、依据相

4、关规定，主动报告医疗不良事务，按时报送院内主管部门。科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，帮助主任、护士长督促和落实医院质量限制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改看法。3、对本科室计量、仪器的运用期管理，并保存其检验证复印件以备查。4、留意各种操作的规范性，检查单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否刚好，性能是否正常。对本科室质量限制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小

5、结，半年和年终有一次总结。5、每季度向科室公布一次科室质量检查状况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改看法及科室质控整改看法的落实状况。6、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行状况及质控工作改进建议。1 .实行国家的法律法规及医院各项医疗质量与平安管理规章制度；2 .对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和平安；3 .制定科室质量与平安管理制度和措施并监督落实；4 .本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5 .建立风险预警机制，协调处理医患关系；6 .科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的培训及考核；7

6、 .探讨制定科室临床路径、单病种质控实施方法，做好临床路径、单病种质控管理；8 .定期对本科室的医疗质量与平安管理进行检查、探讨，对违反相关制度的责任人进行指责教化及处理，并做好有关记录。1 .在院领导及病案管理委员会的领导下负责本科室病历质量管理工作。2 .负责对本科住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽查在住院病人的运行病历和已归档的病历。3 .检查已归档病历的数量应达到出院人数的20%,按医院的病案质量评分要求对所检查病历进行评分，并把发觉的问题书面反馈给科室，对病历检查中发觉的严峻错误如用药错误、记录失实、自相冲突等，作为质量缺陷分析学习资料。4 .每月进行一次病历质量分析评价并

7、作好记录。每季度末月月底前向医务科提交一份该季度的病历质量检查状况报告，对乙级和丙级病历要具体纪录住院号、病人姓名、出院日期、主管医师姓名、病历主要缺陷等。5 .科室质控员的职责和要求：科室质控员负责本科室全部住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；科室质控员应依据病历完整性、刚好性、精确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名O1.“三基”培训为全员培训，各级医师护士均应参与，“三基”考核必需人人达标，要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动及管理工作中。6 .

8、科室成立由科主任担当组长的考核小组，制定本科室、本专业“三基”训练支配、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和驾驭已学过的基础医学专业学问，提高医疗技术水平。7 .培训内容：各级医护人员必需驾驭卫生部要求的医学、护理专业基本理论、基本学问、基本技能及本专业的医学技能。8 .培训及考核方式：科室考核小组负责“三基”训练工作，除参与医院组织的“三基”考核外，科室每年自行进行考核1次，并建立科室“三基”考试档案，考试成果作为年终履职考核及评优的部份依据。9 .科室还应针对性的进行急诊、急救学问的培训，以提高医护人员的“三基三严”水平。10 考核成果将与奖金措钩，考核成果不合格者扣当月奖金，连续2

9、年不合格者赐予高职低聘。1.在护理部的领导下，行使护理质量管理职责，组织全科护理人员仔细开展日常护理工作；2 .依据护理部有关规定修改和完善科室护理质量管理方案、护理工作制度、护理质量评分标准、工作流程、考核方法和持续改进方案。3 .负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期检查。4 .依据护理人员接着医学教化管理，组织护士护理部理论和操作培训，努力提高护理人员的综合素养。5 .每周召开一次护士会，传达医院规章制度、护理质量标准、工作流程等检查执行状况，针对护理质量上存在的问题和隐患刚好处理并实行改进措施。6 .对护理单元的护理质量，考核状况进行定期或不定期抽查，并作出评估。&抓好环节质量限

10、制，每周对基础护理质量、特、一级护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题刚好整改，并对科室存在的护理疑难问题刚好上报，以得到对护理工作最大的支持。1.负责本院区危重、疑难孕产妇的抢救工作；2 .依据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，刚好制定相应的改进措施并指导落实；3 .刚好完善各种抢救记录。产科急救保障措施：1 .产科应急组和医护人员通信畅通无阻；2 .药品、物资有肯定存量，急救协助检查设备完好3 .听从医院突发卫生事务应急领导小组或院总值班调遣，负责实施医疗急救；4 .负责组织对本院急诊绿色通道病人实施产科医疗急救。1.管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任

11、的领导下，负责本科室院内感染管理和疫情监控的各项工作，并且依据本科室院内感染特点，制定管理制度并组织实施。2 .对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有院内感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理科，并主动帮助调查。发觉法定传染病，按传染病防治法的规定报告。3 .监督检查本科室抗菌药物运用状况，娴熟驾驭院内感染诊断标准。参与本科院内感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。4 .组织本科室对预防、限制医院感染相关学问培训。5 .督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6 .驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7 .严格执行医疗

12、废物分类收集制度，削减污染及损伤。8 .做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。1.刚好对用药失误、滥用药物、抗菌药物临床应用进行监测，具体记录。2 .成员定期参与临床查房、会诊和病例探讨，参与危重病人的救治和方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3 .定期了解药物应用状况，进行治疗药物监测，设计特性化给药方案，负责收集、整理和核实ADR报告并刚好上报。4 .每季度组织科室人员进行合理用药培训，管理好药品，为临床供应最新好用药品信息和药物询问服务，宣扬合理用药学问。5 .每季度组织对抗菌药物应用状况的抽查，每年2次抗菌药物应用专题分析。6 .定期清点急救药品，确保处于备用状态。如发觉沉

13、淀变色、变质，过期、标签模糊等药品时应停止运用并送药剂科处理。7 .监督科室执行本院抗菌药物临床应用管理制度，使住院病人抗菌药物运用率低于42%o8 .定期检查毒、麻、精神等药品的运用管理状况，发觉问题刚好订正。8.按要求完成临床用药和临床药品运用管理统计和上报工作。保证临床平安的合理用药。1.严格按云南省非营利性医疗服务价格规定的项目及价格收费，杜绝乱收费、错收、多收费现象出现，对在院病人费用进行刚好监控，做到帐与医嘱相符，合理收费，不损害患者利益。2 .刚好了解医院有关卫生用品消耗的购进价，按规定相应调整收费价格，避开漏收费、少收费，保证医院收入不受损失。3 .定期组织学习驾驭职工医保、城

14、镇医保、新农合有关规定并监督执行。4 .对收费执行过程中遇到的问题刚好与专职物价员沟通解决，做好物价收费的管理工作。5 .协作价格管理部门接受上级有关部门的医药价格检查。6 .接受有关医药价格学问培训，熟识有关医药价格政策法规。产科临床用血管理组职责1、在医院临床用血管理委员会及医务科指导下开展临床合理用血、科学用血工作。2 .负责科室临床用血的规范管理；不奢侈和滥用血液。3 .每月对医师合理用血状况（包括用血疗效状况）及操作过程是否规范进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。4 .协作职能部门对输血反映进行调查处理。1.帮助科主任管理好本医疗小组的

15、医疗工作，负责对本组每一例病员的病情了解熟识、病情评估；驾驭本组患者的病情诊断、协助检查结果及治疗方案，拟定下一步诊疗支配。2 .每日本组医师查房至少2次，新入院患者48小时内必需查房一次，疑难重症患者随时查房。3 .对本组疑难或合并它科疾病、危重、择期手术、特别病例及死亡病历刚好报告科主任，提出会诊申请或组织科内相关人员探讨，支配人员做好记录。4 .发觉医疗缺陷及医疗纠纷马上报告科主任，并主动处理，避开事态扩大。5 .参与门诊、会诊、出诊、二线值班、科内急救。6 .帮助护士长搞好病区管理，严格陪伴探视制度，严防院内交叉感染。组长职责：1.负责本医疗小组的病历质量限制、指导，督促下级医师刚好精确完成病历书写，刚好申签，按时归档,确保甲级病历达95%以上，杜绝丙级病历。2 .帮助主任指导下级医师的业务学习、科研工作及业务考核。3 .督促指导下级医师仔细执行各项法律法规、规章制度及操作规范，严防医疗事故。产科疾病诊疗指南和临床操作规范1.临床诊疗指南妇产科学分册（人民卫生出版社）2 .临床技术规范妇产科分册（人民军医出版社）3 .临床诊疗指南肠外肠内养分学分册（人民卫生出