三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则医疗二.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检变（医疗二组60条款）第二章一床朦务属与安全管理医院自济医院自“得分专。评分专家9一、医疗属量管理体系和工作机制（+-）有医疗朋量管理体系，落实医疗朋量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两叙责任制.11.1建立完整的医疗质量管理体系，落实院、科两级责任制，确保医疗成量与安全.11.1.1根郴E医疗舶贵管理办法建设覆Si全院、全程和全员的医疗版Ift管理体系,包括组织架构、制度规他、部门分工、运行机制等.有医疗质疑管埋组织架构图,能消她的反映医疗质M11.1.2T要求，井承搂、配合各级质控组织开屣工作,发挥统筹协调作用12.1.1设立

2、医疗版Ift管理委员会.医疗舶fit管理委员会人员组成和职贡符合医疗质疝管理办法要求,有工作制%指定或存成立专门觊门具体负责日两管理1：作.12.1.2医疗质量管理委员会能在质Ift与安全管理中发挥决策作用.职员清晰.负费组织制定本机构质St管理制度、旗把外线改进计划及实施方案.并组织实施.12.1.3医疗质垃管埋委员会员员承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用.12.1.4医疗质Iit管理委员会却月对质量与安全工作进行督导、检查、分析、反馈,并籽查整改落实情况.12.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.12.2完善日间医疗质疑管理祖织体系，加强11间他

3、疗病种和技术管理,保障日间医疗患哲安全.12.2.1在医疗痂量管理委员会下设日间医疗质埴管理的专门组织由医疗管理、质量:控制、护和、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术职务任职资格的临床专业人员殂成.医务或质控部门负表11常管理工作.12.2.2建立11间医疗患者、病种、技术遴选机制，备临床科空的H间医疗病种及技术R录应当羟H问侯疗质册管理的。门组织审议通过并实行动态管理.12.2.3各幅床科空质塘管理小ill负於本科空的口间医疗质墙管理工作，将口间医疗盛收管理纳入本科室的医疔质量管理与控制年度工作方案，12.2.4H间医疗密者应在住院前完成患者送选、诊疗方案刷定、fft约与

4、院前宜教：住院期间完成手术/治疗前再评估、手术/治疗指施实崎、出院前评估与出院后及时对患者进行防访。12.2.5俣院和临床科室定期组织国务人员迸行日间医疗管理相关制度、机制、流程及诊疔常规等内容培训,保证日间医疗工作按烧开展12.2.6仃数据或案例体现医院日间医疗质量寿到保障.（+三）各业务科室成立本科室医疗朋管理工作小组，人员蛆成和职责符合医疗朋量管理办法要求.13.1各业务科室应成立本科.室医疗侦城管理工作小组,人员构成和职员符合国家要求，根据工作计划完成本科型质量管理活动.13.1.1有科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负款人抵任,有专人负贵日牯具体工作,成员构成及职诳.符合俣疗疏

5、量忏理办法相关要求.111.2灯泡执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章制度、技术规能、标准、诊疗常规及指南，定期开展培训和宣传教育.13.1.3完善本科空医疗侦琉管理制度，制订本科室年度侦墙安全工作计划与持税改进计划，井殂织落实.111.4小组成员封月开展科内自杳并召开专门会设，分析评价科室成最安全监测指标，并及时在科内反樵111.5工作小组祗月对科室医疗侦用进行分析和评估，对医疗旗情薄弱环节提出整改措腌并俎锐实施,13.1.6主管部门定期对科室医疗质量管理工作小组进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况.13.1.7H数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（十四）建

6、立健全医疗朋量管理人员培调和考核制度.充分发挥专业人员在医疗员量管理工作中的作用.11.1建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用.14.1.1医院建立健全医疗质量管理人员培调和考核制度.14.1.2医院领导、职能部门管理人员及科室质技管理小组人员接受全面质Jft管埋培训与教育.14.1.3&业人员能够运用质量管理方法与工具对存在问的和质量指标进行分析与评价，有改进措施并落实,14.1.4主管部门有定期检查、总结分析与整改.14.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（十五）遵11期床诊疗指南、医疗技术掾作短范、行业标准和借床

7、路径等有关要求开展母疗工作15.1各级医务人员严格依照临床诊疗指南、医疗技术操作Mi范、行业标准要求开展临床诊疗工作15.1.1各科室依据国家相关标册和行业标准制定本专科临床诊疗指南和技术操作规范，并及时更新15.1.2对医务人员开展临床诊疗指南和技术操作规范的培调,医务人员遵循指南、规范和行业标准等开展诊疗活动。15.1.3依据国家相关法律法规，建立因特殊情况下超指南规范开展诊疗活动的管理制度和审批流程,并向指定的部门瞽案。15.1.4科室有定期自查、总结分析与整改.15.1.5主管部门定期侪导检查、分析、反馈,并检查科室整改落实情况.15.1.6H数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、

8、流程、举播等.15.2实施6床路役管理，规范临床诊疗行为.15.2.1行临床路径管理实施方案,对临床路径管理的组织、实施及各级人员职责等有明确的管理要求.15.2.2根据国求要求和目录，结合本院实际，选择进入临床路径病种目录和制定临床路径文本.15.2.3“临床路径”监测指标包括：入组率、入组后完成率、死亡率、重返率、平均住院日、平均住院费用、出院患者经临床路径管理的占比等.15.2.4对医务人员开展相关知识及管理制度的培谢，相关人员知晓并落实.15.2.5实行信总化的临床路径管理。15.2.6院、科两级定期检杏、总结分析与整改。15.2.7行数据或案例体现改进效果，出院患者经临床路径管理的占

9、比达到卫生行政主管部门要求.（十七）建立医院全员）与、及色床惨疗及务全过程的医疗质管理与控制工作制度.17.I建立全员参与、漫靛临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，井组织落实.17.1.1根据里生行政上管部门相关文件和规章制度要求,制定医院诊疗活动全流程、全员参与的历川管理工作耐度（将所有人彷、设施没条、环境纳入医疗质策管理和控制的范IS）,并定期17.1.2有次疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理制度与措施.17.1.3行重点部门（急诊科、手术室、IlII液透析室、内斑镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制

10、度与措施.17.1.1主管部门定期白杳、总结分析与并整改.17.1.5医院有形成新制度、规范、流程、举措等。（十八）热螺运用医疗朋=管理工具开展医疗项量管理与自我评检，完善医疗朋景管理相关指标体系，掌握本院医疗朋基1*.18.1院科两级熟练运用全面侦Jft管理、PDCA地环、品管圈、DRGS顺量评价、能病种借理与临床路役管理等医疔质量管M!r具开展医疗质a管理与自我评价。以1.1医院有全面质Ift管理、PDCA循环、品管阍、DRGS质量评价、华病种管理与他床路径管理等医疗质*管理工具的培源计划并落实.18.1.2医院领导、职能部门管理人员及科室质量安全管理小组人员,掌握种以上医疗质fit管理油

11、用工具.18.1.3职能部门及科室能够运用旗贵管理工具规范临床诊疗行为、统计分析所报安全指标及风险数据、St大质量就陷等.a.科室有定期白杳、总结分析与整改。a1.5主管部门定期督导检表、分析、反馈，并检查科室整（5落实情况.18.2完善医疗旗愤管理相关指标体系.掌握本院医疗旗Jft基础数据.18.2.1依据国家颁布的相关管理标准并结合本院实际.及时完善本院医疗所贵管理指标体系.包括但不限于国家发布的医疗质垃控制指标和“国家医疗场吊安全改进目标”相关指标.1区22医院对全院各临床及医技科室有明确的质量安全指标,定期衡盘各科室医疗服务能力与质量水平.12.3仃指定的部门负责收集和处理相关信息.信

12、息数据柴中归口管理,方便管理人员调阅使用.相关人员应当掌握其岗位职责AiH内的医疗场Jft装础数据.a2.1科室定期分析原量安全监测指标变化静势，针对负向的势有原因分析、改进措施并落实.18.2.5职能部门定期分析Sifflt安全监测指标变化趋势,为制订本部门质At管理与持续改进目标提供依蜘.12.6有数据或案例体现医院持续改进效果，（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和朋量参考标准体系，促进医疗朋精蝴化管理20.I加强维病种侦最管理与控制工作，隹立本院单病种管理的指标和质信参考标准体系，促进医疗质量精细化管理.20.1.1将柒病种质fit管理M控制工作纳入医院医疗侦J&肾理I.作体系.依据国家顽布的相关管理要求，结合本院实际，制定医院单病种管理实施方案，单病种管理病种至少演足三级医院评审标准2022年版）管理要求。20.1.2建立本院单病种管理指标和桢量身考标准体系。院科两级定期对单病种过程与结果旗最指标进行汇总与分析.20.1.3院科两级有专人负责上报维病种管埋信息，有具体