29例心脏术后多器官功能衰竭循证护理.docx

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1、29例心脏术后多器官功能衰竭循证护理129例心脏术后多器官功能衰竭循证护理【摘要】目的：探讨心脏外科术后多器官功能衰竭(MODS)患者的护理措施。方法：对29例心脏术后MODS患者的临床资料进行回顾性分析，依据循证依据，提出相应的护理措施。结果：本组243例，死亡9例，死亡率占同期总心脏手术病例的3.7%,占MODS的31%,其中23例2个系统器官衰竭患者，死亡4例，4例3个系统器官功能衰竭患者，死亡3例，2例4个系统器官功能衰竭者，均死亡。结论：全程心理干预，刚好发觉低心排和肾功能不全等表现，加强胃肠道管理，预防感染，提高手术协作技巧，缩短体外循环时间，均是护理的关键，亦是治疗胜利的关键。【

2、关键词】多器官功能衰竭；心脏手术；术后并发症；循证护理文章编号：1009-5519(2007)20-3021-02中图分类号：R47文献标识码：AEvidence-basednursingof29casesmultipleorgandysfunctionsyndromeaftercardiacsurgeryZHAOXiao-yan,PENGXiu-jun,ZHANGXun(TheCentralHospitalofXian,Xian710003,China)【AbstractObjective：Toinvestigatethe2evidence-basednursing(EBN)ofMODSaf

3、tercardiacsurgery.Methods：Theclinicaldataof29casesofMODSwareanalyzedretrospectively.Results：23caseshadtwoorgansfailureand4died;4caseshadthreeorgansfailureand3died;2caseshad4organsfailurewhichresultedindeath,themortalityratewas31%inthosewithMODS.Conclusion：Thekeyfactorstoincreasethecurerateshouldbepa

4、idattention,suchasimprovingoperativecooperationtechnique,reducingaorticcrossclamptime,thetimelydiscoveryoflowcardiacoutputsyndrome,andcarefultreatmentofrespiratorydisorder,gastrointestinalmanagement,preventinginfectionetc.KeywordsMultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)；Heartsurgery；Postoperativecompl

5、ication；Evidence-basednursing(EBN)多器官功能衰竭(MUItiPIeorgandysfunctionsyndrome,MODS),是继发于不同疾病,指发生在24小时以上，有两个或以上器官或系统序贯性，渐进性发生的衰竭，其预后差，病死率极高，可高达70%100%l,最常受累的器官是肺和肾脏；我院胸外科2003年1月2004年12月，施行体外循环手术243例，术后发生MODS29例，现报道如下：1临床资料31.1一般资料：29例均符合MODS的诊断标准2,其中男18例，女11例，平均40岁，其中60岁6例，体重1075kg,平均42kg。术后全部患者均在ICU接受治

6、疗，呼吸机协助22天,平均8.8天，气管切开3例。1.2术前疾病与体外循环时间：冠状动脉旁路移植术6例，法洛氏四联征13例，右室双出口3例，三尖瓣闭锁不全1例，完全性心内膜垫缺损5例，肺动脉瓣闭锁不全1例，术前合并糖尿病2例。体外循环时间85630分钟，平均216.75分钟。1. 3术后MODS状况：本组心功能衰竭加肺功能衰竭15例，心功能衰竭加肾功能衰竭8例，心功能衰竭加肺功能衰竭加肾功能衰竭4例，心功能衰竭加肺功能衰竭加肾功能衰竭加肝功能衰竭2例。1.4结果：本组29例，死亡9例，死亡率31%,其中23例2个系统器官衰竭者，死亡4例，4例3个系统器官衰竭者死亡3例，2例4个系统器官功能衰竭

7、者均死亡，继发肺部感染5例。2探讨方法对上述病例的临床资料进行回顾性分析，循证探讨，总结共同点，提出相应的护理措施。3循证依据以下因素参加了MODS的发生和发展，它起病急，病情4重，某种诱因导致器官短时间内不能维持正常功能,就有可能发生MODSo1.1 1大多数心脏手术患者往往因环境不熟识，感觉剥夺或超负荷，以及睡眠型态紊乱等因素，都会出现不同程度的焦虑，悲观,怀疑，悲观，恐惊，抑郁和环境不适感等心理状态，产生巨大的心理压力；这时护理的目的是复原机体的自我调控，维持机体的动态平衡。1.2 体外循环术后简单导致机体内环境紊乱：体内存在大量炎性介质，加之机体易感性增加，尤其是婴幼儿和老年人，须要长

8、时间体外循环协助心脏手术，更简单发生MODS,MODS的年龄依靠性，可能与脏器功能储备状态不同有关，老年人多有慢性疾病和重要脏器功能低下的基础；本组病例，婴幼儿和老年患者分别占60.5%和5%O当尿量削减时为清除有害介质，应极早进行腹膜透析和血液透析，订正水、电解质平衡紊乱。1.3 心脏手术后MODS往往起先于低心排，病情凶险，一旦发生病死率极高，为一般状况下MODS死亡的810倍3。1.4 缺氧不仅引起肺组织产生炎性介质，也促使内毒素入血，而引发器官功衰竭。婴幼儿患者体外循环后可出现肺水肿，导致氧弥散功能障碍。1.5 肺部并发症是心脏术后最常见的并发症，防止肺部5感染，痰液引流充分甚至比应用

9、抗生素更为重要，机械通气时，通过气官内滴注生理盐水进行湿化吸痰，根本不会与分泌物混合，还会将细菌带入气道增加感染机会，呼吸管道内的冷凝水为污染物4,应刚好清除，防止倒流，发生刺激性咳嗽和憋气加重，增加恐惊和焦虑,生理盐水滞留在支气管中，肺泡表面活性物质削减，肺顺应性降低，血氧饱和度下降。人工气道破坏了黏膜的正常爱护功能，增加了感染风险。1.6 术后患者处于高度应激状态，机体免疫功能低下，对并发症的易感性增加，肠道细菌易发生移位，引起脏器感染，特殊是耐药菌的感染，不仅是MODS发生的危急因素，且经常侵扰胃肠道，破坏胃肠黏膜屏障，导致胃肠道功能衰竭，胃肠道功能衰竭对MODS起加速作用6。加强肠内养

10、分(EN)和卫生，既可以保证足够的热卡，降低患者的易感性，又可爱护肠黏膜屏障，改善肠功能，参加机体肠道微生态的调整，有效预防二重感染。1.7 手术过程，创伤大小，体外循环时间，转机质量，抗生素应用，留置导尿等医源性因素不当对发生MODS的影响。4循证护理措施4.1一般护理：亲密视察患者的病情及心情变更，重视6重要器官的功能监测，采纳劝慰性，劝告性及主动示意性的语言，转移患者只关切自身病情的留意力，避开声、光等一切不良刺激。4.2全程心理干预：有效的心理护理，必需结合心理治疗手段，有安排和针对性地进行心理支持和干预。确认个人文化社会背景差异，采纳患者感爱好的交际模式，多在理解患者期望上下功夫，进

11、行有效的沟通和关爱，强化患者的正性心态，尽可能削减患者的疑问和苦闷；应用图像、数据，分解治疗步骤及手术过程，将手术的必要性及我们的医疗护理技术、现代化的医疗设备介绍给患者，使患者清晰的理解医疗的整个过程，并争取社会、特殊是家庭的支持协作。4.3严密监测血液动力学变更：严格限制输液速度和成分，合理安排输液量，白天给总量的2/3,夜间给1/3；对应用的血管活性物质，除记录药名用量外，还要视察药物不良反应，适时应用IABP协助装置。4.4订正缺氧，保证组织器官氧气供应：呼吸衰竭者赐予冷静，充分吸氧，通过连续血氧饱和度监测，限制吸氧流量在681.min,这样血氧饱和度可提高12%16%;保持呼吸道湿化

12、通畅，尽量避开机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰，刚好清除呼吸管道？的冷凝水，防止倒流，预防呼吸机相关肺炎；应用纤维支气管镜可使痰液引流比盲吸更充分，更有针对性和更少损伤。74.5缩短留置导尿时间：实行多次间断性导尿，可比留置导尿菌尿症的发生率削减50%5,监测每小时尿量以及尿中成分（血肌肝和尿素），是预防和早期发觉急性肾功能衰竭最简便的方法，本组有3例婴幼儿早期行腹膜透析，2例成人行血液透析。4.6 肠道微生态的调整和养分支持治疗:本组对插管3天以上或气管切开者，采纳主动的养分治疗，施行鼻空肠置管，可以盲插，也可在X线导引下，最好选用弹性好、小口径的肠饲管进行幽门后管饲，削减误

13、吸危急。实施个体化的EN方案，为提高患者对EN的耐受实力，可以先滴注温热生理盐水300500ml,留意视察胃充盈度和胃内残留食物量，假如胃内残留量100ml,肠鸣音消逝，则暂停管饲。管饲前先检查胃管是否脱出：检测抽吸物的pH值和胆红素值，儿童和成年人pH5,表示胃管在胃内，成年人胆红素大于或等于5mgdl,判定胃管在肠内，并视察胃液性质，刚好发觉应激性溃疡。4.7 削减医源性因素引起的MODS：手术过程规范化、微创化，提高手术协作技巧，缩短体外循环时间，提高转机质量，加强心肌爱护，慎用肝肾毒性抗生素，尽可能缩短各种导管置管时间，同时加强接头处护理，插入部位每两天更换1次敷料，保持局部干燥，或涂

14、布抗生素软膏，防止血管内导管感染，均是预防心脏术后MODS的有效措施。8护理人员应熟知MODS可能的病情变更及发病机理，这样，病情视察和护理才能有的放矢，才能调动患者的主动心态，护理措施才能更具前瞻性，强化预防性治疗之理念。随着治疗护理MODS阅历的提高，护理过程中对治疗手段等的好处和潜在并发症危急之间的平衡会被更加关注，探究能够反映患者病情严峻程度的指标和MODS最主要的危急因素，使它的病理根源，特殊是触发因素与MODS的关系更明确，MODS会更有效的胜利治疗。参考文献：1王荣平，殷桂林.心脏术后多器官功能综合征的防治J.中华胸心外科杂志,2000,16(3)：136.2王今达，王宝恩.多脏器功能衰竭综合征病情分期诊断及严峻程度评分标准J.中国危重病急救医学，1995,7：346.3HammermeisterKE,BurchfielC.IdentificationofpatientsatgreatestriskfordevelopingmajorcomplicationatcardiacsurgeryJ.Circula-tion,1990,82(S5):380.4李洪涛.呼吸机相关性肺炎危急因素探讨J.国外医学呼吸系统分册,2004,24(5)：336.5刘振声.医院感染管理学M.北京：军事医学科学出版社，2000.711.收稿日期：2007-06-269