29急性化脓性阑尾炎(经腹腔镜阑尾切除术)临床路径.docx

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1、29急性化脓性阑尾炎（经腹腔镜阑尾切除术）临床路径急性化脓性阑尾炎（经腹腔镜阑尾切除术）临床路径一、急性化脓性阑尾炎（经腹腔镜阑尾切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）o行经腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47. OlOODo（二）诊断依据依据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）等。1 .病史：转移性右下腹痛或右下腹压痛伴发热（女性包括月经史、婚育史）。2 .体格检查：右下腹麦氏点压痛（或伴有肌卫、反跳痛），局限性或充满性腹膜炎体征。3 .试验室检查：血常规检查显

2、示白细胞总数上升，中性粒细胞百分比上升。4 .协助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查或腹部CT检查，明确有无阑尾四周炎或脓肿形成，以及阑尾或肠道占位。5 .鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。（三）治疗方案的选择依据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）等。行腹腔镜阑尾切除术。（四）标准住院日腹腔镜阑尾切除6天。（五）进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10：K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入

3、路径。（六）明确诊断及入院常规检查11天1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声（右下腹阑尾区彩超）；（4）床边心电图。腹部X线透视或平片（必要时）。2.依据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、妇科检查，必要时需血气分析、超声心动图、腹部CT。（七）选择用药1.抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行。2.尽早起先抗菌药物的阅历治疗。阅历治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。阅历性用药首选其次、三代

4、头抱菌素或含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。假如首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。3.在赐予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培育，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集腹腔渗液做细菌培育及药敏试验。（八）手术日为住院11天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2 .手术方式：腹腔镜阑尾切除术。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，半小时内中性福尔马林固定送病理，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院复原44-88天1.必需复查的检查项目：血常规。5 .术后用药：依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版

5、）（国卫办医发（2015）43号）执行。一般宜用至体温正常、症状消退后48小时。6 .严密视察有无肠漏、出血等并发症，并作相应处理。7 .术后饮食指导。（+）出院标准1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。8 .复原肛门排气排便，可进半流食。9 .试验室检查基本正常。10 .切口愈合良好：引流管拔除（或虽未拔除，但不影响正常生活且可能带管时间较长者），伤口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的切口感染或少量积液）。（十一）变异及缘由分析1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，须要进行相关的诊断和治疗，退出本路径。2 .对于阑尾四周脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能限制,行脓肿引流手术，或行超声引

6、导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行11期阑尾切除术，术前打算同前。3 .不同意手术患者，退出本路径。4 .术中发觉阑尾癌或类癌、肠道肿瘤，则进入相应路径。5 .有并发症（肠漏、出血、门脉系统感染等）的患者，则退出本路径。（十二）费用标准:100OO元。二、急性化脓性阑尾炎（经腹腔镜阑尾切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-IO:K35.901）行经腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01001）患者姓名：性别:年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊

7、疗工作口询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房口制定治疗方案完善相关检查和术前打算口向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书口通知手术室，急诊手术口完成手术记录和术后病程记录口向患者及家属交代病情及术后留意事项口上级医师查房口汇总协助检查结果口完成术后第1天病程记录口视察肠功能复原状况，酌情起先进食口视察切口状况口切口换药口完成术后第2天病程记录口抗菌药物:如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱： 一级护理临时医嘱： 术前禁食水口手术医嘱口急查血、尿常规（如门诊未查）口急查凝血功能口肝功能、肾功能口感染性疾病筛查口心电图口胸透或者胸部X光片、腹部立位X

8、光片（必要时）长期医嘱： 二级护理口术后禁食水长期医嘱： 二级护理口术后流质或半流食临时医嘱：依据患者状况确定检查项目主要护理工作口一级护理口入院宣教及入院护理评估禁食、禁饮口告知相关检验项目及留意事项，指导并帮助患者到相关科室进行检查口完成术前常规打算、执行术前用药医嘱用药护理及视察口完成手术前后交接按麻醉方式实施护理口用药指导及视察口难受护理口醒悟后帮助床边及下床活动口心理护理口视察患者病情改变，有病情改变随时记录口依据级别实施护理口禁食、禁饮口用药护理及视察口难受护理口依据患者状况指导自主活动口心理护理视察患者病情改变，有病情改变刚好记录口有引流管者做好引流管护理及指导口依据级别实施护理

9、口饮食指导口用药护理及视察口难受护理口指导患者自主活动口心理护理口视察患者病情改变，有病情改变刚好记录口有引流管者做好引流管护理及指导口有引流管者做好引流管护理及指导病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6天（出院日：术后第5天）主要诊疗工作口上级医师查房口复查血常规及相关生化指标口完成术后第3天病程记录口视察患者切口有无血肿、渗血口视察患者进食状况、生命体征口视察切口状况，有无感染口检查及分析化验结果口视察腹腔引流状况，依据状况拔出引流管口检查切口愈合状况与换药口切口一期愈

10、合，7天可拆线出院；继发切口感染的，可开放切口，局部换药并延长住院时间口确定患者出院时间口向患者交代出院留意事项、复查日期和拆线日期口开具出院诊断书口完成出院记录口通知出院处重点医嘱长期医嘱：必选项口临床路径病例管理口普外科术后护理常规口二级护理可选项口流质饮食口半流质饮食口遵前医嘱，据情调整临时医嘱：可选项口换药口血常规口肝肾功能、血糖口电解质腹盆腔彩超口补液长期医嘱：必选项口临床路径病例管理口普外科术后护理常规口二级护理口三级护理口半流质饮食软食口遵前医嘱，据情调整可选项口拔除腹腔引流管长期医嘱：必选项口临床路径病例管理口普外科术后护理常规口三级护理口软食口据情停用抗菌药物临时医嘱：必选项口拆线口通知出院口门诊随诊主要护理工作口依据级别实施护理口饮食指导口用药护理及视察口难受护理口指导患者自主活动口心理护理口视察患者病情改变，有病情改变刚好记录口有引流管者做好引流管护理及指导口依据级别实施护理口饮食指导口用药护理及视察口难受护理指导患者自主活动口心理护理口视察患者病情改变，有病情改变刚好记录口出院指导口健康学问宣教口办理出院手续病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名