甘井子区师生员工疫情防控档案（1）.docx

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1、甘井子区师生员工疫情防控档案姓名：性别，年龄：班级（岗位）：联系电话身份证号居住地详细地址居住地所属街道居住地所属社区共同居住人1工作单位联系电话工作性质所属风险类别高风险（）闭环管理（）共同居住人2工作单位联系电话工作性质所属风险类别高风险（）闭环管理（）共同居住人3工作单位联系电话工作性质所属风险类别高风险（）闭环管理（）共同居住人4工作单位联系电话工作性质所属风险类别高风险（）闭环管理（）一、既往病史和基本情况（可多选）:口无口营养不良口贫血高血压口糖尿病口心脑血管疾病口哮喘口慢性肺部疾病（口慢性阻塞性肺部疾病，口其他）口肿瘤（口肺癌其他）口慢性肾病口慢性肝病免疫缺陷类疾病口其他二、填表

2、前14天内是否有以下暴露史或接触史：1 .是否曾到过或居住在中高风险地区；口旅行史口居住史否如有，请填写：省地（市）县（区）2 .是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史：口旅行史口居住史否如有，请填写国家或地区：交通工具：口火车口飞机口轮船口自驾口客车口其他3 .是否接触过来自中高风险地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：口是否口不清楚4 .是否接触过来自境外疫情严重的国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者：是否不清楚5 .是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：是否口不清楚6 .同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：口是口否如有，请详细写明暴露史或接触史：三

3、、身体健康情况1 .曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：口确诊患者疑似患者无症状感染者2 .曾经是否做过核酸/抗体检测：口是口否，如有，写明日期：3 .填表前14天内是否有以下症状：口发热：最高温度七口寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力口头晕口肌肉酸痛口关节酸痛口气促口呼吸困难口胸闷口胸痛口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口其他口健康，上述症状均无4 .同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：口是口否如有，请详细写明：四、心理健康状况在过去的两周里，评估是否存在下列描述的状况及频率。1.是否感觉紧张、焦虑或急切：完全不会口好几天口超过一周口几乎每天5 .是否变得容易烦恼或急躁：

4、口完全不会口好几天口超过一周口几乎每天6 .做事时是否提不起劲或没有兴趣：口完全不会好几天超过一周几乎每天7 .是否感到心情低落、沮丧或绝望：口完全不会口好几天超过一周口几乎每天接种疫苗情况一针（）；二针（）；加强针（）;因（）禁忌症不能接种；到校前14日内是否离开过大连：是（填写以下具体地区）口否目的地：国省市社区楼号楼层是，返程日期：月日交通方式：口私家车口火车口飞机口其他具体航班号/车次/车牌号：返连提前24小时报备社区和学校（是否）；持48小时核酸阴性返连（是否），返连后24小时内再次进行核酸检测（是否）。本人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员口是否家人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员口是否近14日内是否出现过下列症状口发热口干咳口乏力口咽痛口咳痰口无上述异常症状共同居住人身体状况（近14日内，是否有发热（37.3t）、乏力、干咳等症状？是否若“是”，请详细说明）：到校方式：口私家车口校车口步行公交车口出租车口其他每日体温监测记录日期体温（4次/日）有无发热（37.3P）、乏力、干咳、咽痛等症状？若无，填“无”;若有特殊情况,详细说明辽事通健康码通信行程卡（离市返连人员需要提供，包括共同居住人）因病（事）缺课复课前提供证明材料