中国医疗保障发展报告（2023）.docx

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1、来源：蓝皮书中国医疗保障发展报告(2023)2020年10月15日，北京市首款惠民保“北京京惠保”上线，首年参保人数超150万人。2021年7月26日，又一款惠民保产品“北京普惠健康保”上线，当年超300万人参保，两年来已有超过658万人投保。北京市惠民保的火爆得益于诸多因素的合力推动，包括政府相关部门大力支持、人口老龄化等背景下基本医疗保险难以满足多样化需求、新冠疫情冲击激发商业健康险市场、跨产业的健康保障和健康管理市场潜力巨大等。其中，政府部门的介入起到了至关重要的作用。2021年6月，中国银保监会办公厅发出关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知，又对城市定制型医疗保险(即“惠民

2、保”)保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，满足人民群众多样化、个性化医疗保障需求。上述政策性文件为惠民保的发展提供了基本的依据。在上述政策性文件的倡导与指引下，北京市相关政府部门直接介入支持惠民保业务发展。其中，京惠保由北京市委社会工委、市民政局、市大数据管理局等单位共同指导推动；普惠健康保由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导推动，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。有了政府信誉为惠民保产品背书，通过官方渠道积极向当地居民宣传推广,再加上允许利用职工医保个人账户参保并提供便捷理赔等诸多

3、措施，上述两款惠民保在短期内迅速推开。截至2021年末,北京市60岁及以上常住人口441.6万人，占常住总人口的20.18%,正式跨入中度老龄化阶段；65岁及以上常住人口311.6万人，占常住总人口的14.24%;比2020年增加20.4万人，也是近五年增量最多、增长幅度最大的一年（见图1）。北京市“十四五”时期老龄事业发展规划预计到2035年，北京市老年人口接近700万人，人口老龄化水平将超过30%,进入重度老龄化。图1：2017-2021年北京市常住老年人口变动情况除人口老龄化外，由于疾病谱从传染性疾病为主转变为以慢性病为主、医疗保健技术的持续发展等因素，医疗服务需求增幅愈发明显，医疗费用

4、也将面临持续增长的态势，进而对基本医疗保险基金造成较大的支付压力（见图2、图3）。更为重要的是，伴随城乡居民生活水平的持续提升，人们的健康期望与诉求不断升级，疾病医疗与健康保障的需求呈现多样性、个性化，需要发展商业健康保险等予以满足。图2：2017-2021年北京市卫生总费用及增长率图3：2017-2021年北京市职工基本医疗保险（含生育保险）收支情况匚二基本匡疗保险收入（含生育保险）匚二总本长疗保险支出（彳生育保险）北京市惠民保运营情况2021年至今，北京市两款惠民保均经受了初期检验，开始从扩大市场覆盖面向提高产品质量转变，产品升级迭代成为北京市惠民保这一发展阶段的重要特征。此外，随着202

5、2年底北京京惠保宣布停售，北京市惠民保市场也从“一城多保”的竞争阶段转为“一城一保”的共保阶段。一、优化升级,强化保障无论是北京京惠保还是北京普惠健康保，二者在经过第一轮保障周期后，均在保费不变的情况下对产品进行了以强化保障性为核心的升级迭代，主要包括保障人群的拓展、保障责任的补充、保障水平的提高等。相较2020版北京京惠保，2021版依旧采取79元保费的低价策略，虽然并未降低免赔额，但将总保额从200万元提升到330万元，新增了100万元的医保外住院医疗费用保障和30万元的质子重离子疗法费用保障，从17种特药拓展至包括CAR-T细胞疗法在内的60种特药，并由18种健康管理服务扩充至24种，涵

6、盖健康促进、疾病预防、健康体检、健康咨询、就医服务、慢病管理、康复护理七大类（见表1）。表1：2020年和2021年北京京惠保比较项目2020版2021版叁保人群量京巾菸本医保叁保人北京市底本医保专保人保险期间3020年12月I4至2021年Il月30日2021年12月1日至2022年IlH3011年龄限制无无职业限制无无既往症限制5类履住症1及并发僻可投保.但不蹄付5类既往症及并发你可投保.似不付息保额200万元3川万元医保H录内医疗费用保障内容住院Cl付一2住院自付一保颤KM1万元100万元免路韵2万元2万元於付比例OOt100%医院翘阳二镒及以上公立长院二级及以上公立医院续表项目3000

7、2021版氏保11录外医疗费用保障内容住就自费保100万元里略，2万元的付比例SO%二及目上公立网院雌何必费川保障内容7M内50,得外30a,维&)W(iVCAR-T)保100万元100万元免班00IlMrit例90m悔定马“和骏牌这得宝用5和播定於陂fanfIMrft川保，一ViJiri.免却0IfrftttM一SW我院盘网一1.Wfl*fKK旌续续保优售我敷就质韧助.置俄住院IK疗费用SfME向药基因怜廉他抵%加建、出曾后日阿思FuM服务生苓传期,且上个保障年度内空5奥量痉春可保可M他康针屋*务持药宜ft.豌卓咨.像宰体检.重疾11诊用色通过等18院后日间黑妒.上海威于逝禹干伐筵。米门诊f

8、i约，特药自付等2441保费R元/（人年）79元4人年）保障更加全面的北京普惠健康保年保费为195元，但相较传统商业医疗险仍具有极高的性价比，同时也允许参保人使用医保个人账户为自己及家人投保，在一定程度上强化了个人账户的互助共济性。2023版北京普惠健康保相较2022版有着四大升级：一是将新市民纳入其中，扩大了覆盖人群；二是降低自费和特药责任的免赔额并增加了国内特药数量，强化了保障力度；三是由25项健康管理服务增至42项，包括就医陪护、上门护理、居家康复及上门检测四大类，提升保障体验；四是简化理赔流程，推动线上快赔、直赔，改善了理赔效率(见表2)。表2：2022年和2023年北京普惠健康保比较

9、3033023年人HJtqitlM*庆髯热人.仲龙AWJta方茶AIK保叁保人,特企人M.tK保险事3022.V(r1(M万.壮岐K(M方冷竹比例饿Q.Kl精雪人Iff40%依”人flMMF.ft(FtfAW医保定点费叶代的声道方度保定点Ionll梅肯第龌欢髯11及外保内容，暴”欧医疗皆网中Ae怎分Rsfr*nff35鬣ooi(*-Mit.BlHtfAfV171带付比例龄1人”.改得“人35理*人疑柱筵人，M%唐岐的用二城及以上公文版应片通那二质以上公立IK应通率续表项目2022版2023版特定药品费用保障内容国内25静国外75钟.其100种特药M内40计内外60种.其100#特药保皴国内特为

10、50万元.国外特药50万元洪I（X）万元国内特药50万元国外特的50万元供looJiJt免第镰城里人群2万元,既往淀人群4万元0给付比例M康人群跃住症人群30%健康人群60%.既往标人群30%医院范围区内特药：中国境内（不包括港澳台坦乂）的医保定点眠疗机国外特的:海南博鳖乐城5家指定俣疗机构国内特药：中国境内（不包括港澳台地M）的医保定点曝疗机国外特药：海南博鳖乐城8家指定医疗机构健康臂理服务5次期自陪诊或卜Jl护碑25项服务5次夏令陪泳成I护理等42J页服务保费195元/（人年）195jt（k年）二、一城一保，家庭参保北京京惠保和北京普惠健康保两款惠民保产品在初次上线时热度均不低。北京京惠保

11、以79元每年的低价策略抢先占领市场，首年参保人数超150万人；北京普惠健康保则在政府部门的大力支持中后来居上，首年超300万人参保。“一城多保”虽有增加投保选择、促进产品竞争的作用，但由于惠民保的业务模式、保障责任、费率水平等仍处于尚未成熟的探索和经验积累阶段，同时存在多款产品不仅容易使不具备专业保险知识的投保人产生误解，混淆政府支持的惠民保和传统商业医疗保险，还容易导致保险公司为寻求市场份额一味追求低价竞争而忽视产品保障性与可持续性，扭曲消费者预期，进而损害商业保险的社会信用。通过比较两款产品可以发现，二者在保障范围上有所重叠，但北京普惠健康保无论是在医保目录内还是医保目录外及特药保障方面均

12、覆盖更广，对既往症患者也是“可保可赔”，其保障性明显强于北京京惠保，同时也可以通过个人账户参保。正因如此，2022年10月28日，“北京京惠保”发布告参保人书称，“北京京惠保”保障将于11月30日到期并停售，并统一调整为“北京普惠健康保”，历史保单的后续服务由“北京京惠保”公众号提供。作为“北京京惠保”的承保险企之一，北京人寿也加入“北京普惠健康保”共保体行列。北京市惠民保市场走向了“一城一保”的共保阶段。目前，北京市基本医疗保险已开通个人账户家庭共济，可使用医保个人账户余额为参加本市基本医疗保险的配偶、父母及子女投保，一人可为全家参保“北京普惠健康保”。根据北京普惠健康保项目组的数据，从形式

13、上看，“家庭参保”已经成为主流，有51.07%的投保人选择为家人投保，医保个人账户占比14.46%,其他支付方式占比85.54虬医保类别方面，职工医保占比61.42%居民医保占比15.57%;性别占比方面，男性参保人占比47.26%,女性参保人则占到52.74%o三、北京市惠民保产品特点惠民保之所以被冠以“惠民”二字，除了便于开展市场宣传，还因为产品满足普惠金融的部分要求，主要包括较高的可及性和较低的获取门槛成本、可负担和适当有效的金融服务内容之间的对价，但在普惠金融最为关键的商业可持续原则上仍面临定位不清带来的挑战。以北京普惠健康保为例，覆盖范围上的“普”弥补了商业保险保障人群的空白，产品定

14、价和保障水平的“惠”提高了产品的性价比，具体表现在以下两方面。1.保障人群:无年龄、职业、健康状况限制相较于诸如百万医疗险等传统商业医疗险，惠民保的特点之一便是参保门槛低。传统商业医疗险保障人群大都要求年龄在60岁或65岁以下，必须是符合标准的健康人群且需要进行健康告知，次健体需增加保费参保或直接被拒保，对特殊职业也有一定限制，诸如矿工、高压电工程人员、海洋船员、防暴警察、驯兽师等高风险职业往往无法参保。北京普惠健康保放宽了投保年龄、职业及健康状况的限制，并对既往症人群提供差异化赔付，这在一定程度上化解了因年龄、职业及健康状况等原因被排除在商业医疗保险保障之外人群的重特大疾病后顾之忧，尤其是面向了日益庞大的老年群