2型糖尿病基本诊疗路径.docx

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1、2型糖尿病基本诊疗路径一、2型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为2型糖尿病(ICDTO：Ell.2-Ell.9),需进行高血糖限制及血管并发症筛查者。(二)诊断依据依据WHO1999年糖尿病诊断标准、2013年版中国糖尿病防治指南(中华医学会糖尿病分会，2013年)1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明缘由的体重下降等)者满意以下标准中一项即可诊断糖尿病：(1)随意时间血浆葡萄糖I1.Immo1/1.(200mgdl)；(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖27.Ommol/1.(126mgdl);(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖NI1.InUno1/1

2、.(200mgdl)；2.无糖尿病症状者，需满意以上三项标准中的两项或不同日期内任一项重复。(三)进入路径标准1 .第一诊断必需符合2型糖尿病(ICDTO疾病编码：Ell.2-Ell.9)o2 .除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特别类型糖尿病及其他因素所导致的血糖上升；3 .当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗方案的选择及依据依据2013年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会,2013年）等。1.一般治疗（1）糖尿病学问教化（2）饮食治疗。（3）运动疗法2 .药物治疗口服降糖药治疗、胰岛素治疗。（五）选择用药依据2

3、013年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2013年），国家基本药物处方集（2012年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2012年版基层部分）等1.降血糖药物口服降糖药：二甲双胭：作为2型糖尿病的一线用药，并贯穿其治疗的各阶段，起先一次025g,一日2-3次，以后依据疗效渐渐加量，一般一日总量1.5-2.0g,一日最大剂量不超过2.5g,餐时或餐后服。磺胭类：常用剂量为格列本版（优降糖）2.5T5mg/日，格列齐特40-320mg/0,格列比嗪5-30mg0,格列喳酮30-180mg/0,以上药物日剂量分2-3次，于餐前20-30分钟口服;格列美腺l-6mg0,1次/日；另外格

4、列此嗪、格列齐特缓释片也可选用；格列喳酮95%从胆道排泄，轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功能改变。a-葡萄糖甘酶抑制剂：阿卡波糖50-300mg/日,举荐起始剂量一般为一次50mg,以后渐渐增至一次100nlg,一日1-3次。本药应在刚进食时与食物一起嚼服.伏格列波糖、米格列醇也可选用。非磺腺类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）0.5-6mg日,最大日剂量不超过16mg;那格列奈120-360mg/0。胰岛素增敏剂：罗格列酮4-8mg日，起始用量为一次4mg,一日1次，口比格列酮1545mg/日o上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。留意同类药物不要同用，药物剂量视血

5、糖监测结果调整。胰岛素治疗适应征：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢限制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严峻外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严峻心、眼、肾神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综和征；以及禁忌运用口服药时，可用胰岛素治疗。剂量：依据病情可先给10-30U/日，以后依据血糖监测结果调整。制剂品种：动物及人胰岛素均可，妊娠糖尿病举荐运用人胰岛素。2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3 .对症治疗药物，依据患者状况选择。4 .中医治疗。（六）门诊期间检查项

6、目1 .初诊时必检项目（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、糖化血红蛋白（HbAlC）或糖化血清蛋白;(3)胸片、心电图、腹部B超；(4)对初诊糖尿病前期患者，行糖耐量试验(OGTT)以明确诊断;已明确诊断者，有条件时自行监测就诊前1-2天全天血糖谱(空腹、三餐前后、必要时加睡前)，就诊时抽血查空腹及餐后2小时血糖。2 .并发症相关检查(有条件时开展)尿蛋白/肌酎、24h尿蛋白定量、眼底检查；神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。3 .依据患者病情须要，在有条件的医疗机构可增加检查项目(1) ICA.IAA.GADsIA-2自身抗体测定,血

7、乳酸;(2) 24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；(3)振动觉和温度觉测定、IOg尼龙丝压力检查、踝肱比检查;(4)肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。(八)出院标准1 .患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2 .降糖治疗方案确定，血糖限制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事务发生。3 .完成相关并发症的检查并起先对症治疗。4 .没有须要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及缘由分析1.出现急性并发症(低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等)，则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。5 .合并妊娠或伴有增加限制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应

8、路径或指南进行治疗。6 .若必需同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏状况时，导致住院时间延长、住院费用增加。7 .出现严峻的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、，眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖限制达标。如病情须要应考虑转诊或请上级医院会诊，上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。（一）向上级医院转诊条件如遇下列状况基层医疗

9、机构应考虑向上级医疗机构转诊：1 .基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教化、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的运用缺乏阅历。2 .新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol1.,或随机血糖大于16.67mmol1.o3 .运用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能限制达标者。4 .在降糖药调整过程中反复出现低血糖者。5 .患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严峻的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。6 .参照国家基本药物处方集中降糖药运用血糖限制不良，患者或家属要求运用处方集以外的药物，而本医疗机构无条件时。（二）平安转诊方法、步躲1.轻中度2型糖尿病

10、或虽血糖较高，但患者一般状况较好可干脆由基层医疗机构与协作医院联系转诊;2 .反复出现低血糖者应在订正目前低血糖后，由基层医疗机构与协作医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；3 .有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基层医疗机构紧急联系协作医院做好抢救打算，在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。1.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，可接着上级医疗机构治疗方案，依据血糖监测状况适当调整药物剂量，以期血糖接着维持稳定达标。4 .经上级医疗机构

11、处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，血糖稳定后，可酌情选择国家基本药物处方集中允许运用的降糖药物来替代目前方案中的药物，接着限制血糖稳定。附国家基本药物处方集降糖药物一览药物名常用剂量最大剂量备注不同时效的动物胰岛素短效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性分次于三餐前较差剂量酌情增加30分钟皮下注射中效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性每0一次或分两次于早晚（低精蛋白锌胰岛素）一般5-20ud前15-30分钟皮下注射长效胰岛素个体化较差剂量酌情增加餐肥胖、胰岛素敏感性早餐前306（精蛋白锌胰岛素）一般5-20ud要时晚餐前再注射一次预混胰岛素个体化0分钟皮下注射较差剂量酌情增加必肥胖、胰

12、岛素敏感性分两次于早晚餐前30分钟一般0.5Tukgd较差剂量酌情增加皮下注射二甲双服l-1.5gd2g餐肠溶制剂可于餐前服用格列本服5-10mgd15mg分次于餐前2O3O分钟服格列口比嗪5-15mgd30mg分次于餐前2O3O分钟服三、2型糖尿病基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICDTO：Ell.2-Ell.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日：W14天时间住院第1-2天住院第3-7天询问病史与体格检查、完成病历书写上级医师查房，确定进一步血糖监测的检查和治疗完善项目检查完成上级医师查房记录糖尿病健康教化调整降糖治疗方案养分

13、治疗和运动治疗依据相应I可报的检查结果调药物治疗*维持降压注调脂治疗方上级医师查房，确定进一步诊疗方案案向患者家属初步交代病情并发症相关检查与治疗长期医嘱：长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规糖尿病护理常规一/二级护理依据状况调整护理级别糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病健康宣教口服降糖药或胰岛素的M毛细血糖测定X7/天降压药、调脂药及其他药物有急性并发症者（必要时）调整重记24小时出入量并发症相关检查与治疗每1-2个小时测血糖临床医嘱：点建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）依据病情复查相应检查医临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规嘱 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbAlc

14、、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 依据状况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊帮助患者或其家属完成住院程序，入院宣教糖尿病护理常规执行医嘱视察病情并刚好向医师汇报执行医嘱理工作危重病人的特别处理病情变异记录无口有，缘由：1.2.无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名口3住院第87O天住院第1074天（出院日） 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室帮助治疗 确定出院H期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的留意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动状况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 假如患者不能出院，在“病程记录”中说明缘由和接着治疗的方案长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护理 运动及