2型糖尿病患者健康管理服务规范.docx

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范一.服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二.服务内容筛查：对工作中发觉的2型糖尿病高危人群进行有安排有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。随访评估：对确诊的2型糖尿病患者,每年供应4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在紧急状况，如出现血糖2167m11ol1.或血糖W3.9mmol1.;收缩压2180m11Hg和/或舒张压NllOmmHg;有意识或行为变更、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超

2、过100次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其他的突发异样状况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊状况。2.若不须要紧急转诊，询问上次随访到此随访期间的症状。3 .测量体重，计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。4 .询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。5 .了解患者服药状况。分类干预1 .对血糖限制不满足(空腹血糖70m11ol1.),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2 .对第一次出现口服血糖限制

3、不满足或药物不良反应的患者，结合其服药依从状况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。(3)对连续两次出现空腹血糖限制不满足或药物不良反应难以限制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。(4)对全部的患者进行针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。(四)健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力

4、、听力和运动功能等进行粗测推断。详细内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程区35以确为强尿的住民辖内岁上诊2,糖病常居1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol1.或血精3.9mmol1.收缩压N18OmmHg和/或舒张压IlOmmHg布意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼病评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI,检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空

5、腹血精7.Ommo1/1.）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加Io按期随访根评结进分下据估果行类预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖7.Ommol/1.下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重调物周访整，内转2主访情议，内随诊建诊周动转况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康校查。有上述情况之紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能依据健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

6、生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发觉2型糖尿病患者，驾驭辖区内居民2型糖尿病的患病状况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣扬，告知服务内容，使更多的患者情愿接受服务。（六）每次供应服务后刚好将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率二年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数XlO0%。注：

7、辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率二依据要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数XlO0%。（三）管理人群血糖限制率二最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数义100%。六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表（见下页）2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9

8、体重明显下降/a/a/其他其他其他其他体征血压（InlnHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量两两两两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值mmol/1.mmol/1.mmol/1.mmol/1.其他检查*糖化血红蛋白%

9、检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月一日糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应I无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2间或3频繁1无2间或3频繁1无2间或3频繁1无2间或3频繁此次随访分类1限制满足2限制不满足3不4并频1限制满足2限制不满足3不良顺4并频1限制满足2限制不满足3不4并频1限制满足2限制不满足3不良顺4并频用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg福日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg

10、每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1 .本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2 .体征：体质指数二体重（kg）/身高的平方（in?）,体重和体质指数斜线前填写目前状况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者限制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”

11、一栏。3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横线上填写目前状况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：依据患者的实际状况估算主食（米饭、面食

12、、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：依据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .协助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他协助检查，应照实记录。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未运用此药。6 .药物不良反应：假如患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，详细描述哪种药物，何种不良反应。7 .低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应状况。8 .此次随访分类：依据此次

13、随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。“限制满足意为血糖限制满足，无其他异样、“限制不满足”意为血糖限制不满足，无其他异样、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异样。假如患者同时并存几种状况，填写最严峻的一种状况，同时结合上次随访状况确定患者下次随访时间，并告知患者。9 .用药状况：依据患者整体状况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10 .转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在缘由一栏写明转诊缘由。11 .下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。