2型糖尿病-病历模板76059.docx

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1、2型糖尿病入院记录姓名XXX诞生地XX省X县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者年Xl月义日X时工作单位地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胭等药物治疗，平素监测血糖较少，限制状况不详，三天前我院测空腹血糖l1.51三ol

2、l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：诞生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和谐，育有X子X女，均健康。月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。

3、经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属状况不详。体格检查T：37P：81次/分R：20次/分BP：125/75mmHg神清，精神可，发育正常，养分中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透亮，无

4、溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，辐辕反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、堵塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异样气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绢、疱疹、皴裂、溃疡、色素镇静。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素镇静。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充

5、盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异样搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异样隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外05cm触及，范围3cn强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次J分,律齐，心音强度正常，A2P2,无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率

6、81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧税动脉触及对称，脉搏无短细，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异样搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素镇静、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压捕，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异样。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级,四肢肌张力正

7、常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、OPPenheim征、ChaddOCk征、GOrdOn征未引出，Kernig,BrUdZinSki征阴性。检验及其他检查XXXX年X月X日：空腹血糖11.5ImmOI/1。入院诊断：2型糖尿病医师签名：XXXXXXX年X月X日X时XXXX年X月X日X时首次病程记录一、病例特点：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二

8、年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双等药物治疗，平素监测血糖较少，限制状况不详,三天前我院测空腹血糖I1.5111moll,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发觉血糖上升七年，家族中未发觉糖尿病患者。4、查体：T37C,P81次J分,BP12575mmHg,神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年X月X日：空腹血糖U.5InlmoI/1。二、诊断及诊断依据

9、：诊断：2型糖尿病诊断依据：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年“入院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双服等药物治疗，平素监测血糖较少，限制状况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmolb门诊拟以“2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发觉血糖上升七年，家族中未发觉糖尿病患者。4、查体：T37oC,P81次/分，BP

10、12575mmHg,神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染,，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年X月X日：空腹血糖11.51mmoll三、鉴别诊断：1.ADA:多于2040岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依靠阶段（-一般经过半年，平均约2年左右），有酮症倾向，大都体型消瘦，查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。线粒体基因突变糖尿病：该病由线粒体基因突变所致，多于45岁之前起病，本病系母系遗传，临床常合并神经

11、性耳聋，或家族中有中枢神经系统表现。症状介于1型和2型糖尿病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查解除之。MODY:该病发病年龄多V25岁，家族中有二代以上的遗传史。病情较轻，多不须要胰岛素治疗。该病类似轻、中度的2型糖尿病，自身抗体阴性。基因测定可与2型糖尿病鉴别。其他特别类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史，无长期运用糖皮质激素、睡嗪类利尿剂等影响代谢的药物史，目前暂无以上疾病的依据。甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显上升等症状。试验室检查可鉴别。四、诊疗安排：内科护理常规，2级护理，完善相关检查；限制饮食，适当运动，胰岛素强化治疗；亲密监测血糖改变；医师签名：XXXX