留观病历质量管理检查表模板.docx

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留观病历质量管理检查表模板医院名称：患者姓名：病案号：疾病名称：入、出院日期：病历书写医师:项目评分标准分值实得分减分理由首页（35分）一般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5处置5医师签名5留观首程（25分）简要病例特点5本次诊断和主要鉴别诊断10一般处置5上级医师指导意见5病程记录（15分）留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行5交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录5病情分析（5分）病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析5出观记录（15分）留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确。出观诊断。患、者离开留观室时，应记录去向15字迹（5分）清晰，工整5合计得分说明：共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.4分；出现2份不合格病历，减1分；出现3份不合格病历，不得分。检查人员：检查日期：年月日