2自闭症儿童及家庭调查问卷.docx

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1、自闭症儿童及家庭调查问卷QI：您孩子的性别O男O女Q2：您孩子的年龄O3岁以下O3-6岁O6岁以上Q3：您孩子诊断为：O自闭症/孤独症O雷特式综合症O亚斯伯格综合征O孤独症倾向O广发性发展障碍O不清晰O其他Q4：目前您孩子的主要行为表现是： 语言发展迟缓 认知发展迟缓 缺乏社交爱好 有行为及心情问题 重及而刻板行为 整体发展迟缓Q5：您孩子的训练时间O全天托管训练O整个白天O半天O小时制训练O无训练O其他Q6：孩子假如接受训练，其全年训练费用开销O1-2万元O2-3万元O3-5万元O5万元以上Q7：训练费用的来源O完全由政府来担当O完全由机构担当O完全由家庭担当O由政府和家庭担当O由政府机构和

2、家庭担当O社会筹资Q8：家庭年收入O1-3万元O3-5万元O5-10万元O10万元以上Q9：孩子康复费用大约占家庭收入Q10：孩子的家庭生活是否和谐O和谐O父母常常吵架O父母已经离异（与孩子问题相关）Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担忧的问题 经济压力 婚姻生活不和谐 孩子缺少照看者 找不到合适的教化方法 缺少自己的时间 其他Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题 生活自理问题 教化方法问题 上学问题 行为问题 其他问题Q13：对孩子的将来您最担忧的问题 成年后生活自理问题 将来孩子的医疗和社会保障问题 孩子的托管问题 社会接纳问题 其他Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的主动乐观 总

3、体主动，又时消极 常常消极 特别消极 悲观无望Q15：孩子是否有被其他同龄人欺压的经验O有O没有O曾经有过，但经过说明能被理解Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经验O有O没有O之前有，现在经过训练得以改善Q17：孩子是否经验过学校劝退或拒收的经验O有O没有QI8：孩子是否有走丢的经验O有O没有Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效 语言治疗 物理治疗 音乐治疗 心智解读 感觉统合训练结构化教学法 药物治疗 艺术治疗 嬉戏治疗 职业治疗 听觉统合训练 其他Q20：对孩子学龄前（后）的支配和希望O一般幼儿园或学校O融合幼儿园或学校O日间幼儿训练中心O全天训练中心O其他Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有主动地影响O有O没有Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响 颜色 声学 光学 视觉 纹理图案 园林景观其他