2023年心衰指南.docx

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1、专业资源2023中国心衰指南的更思路与要点本贴收到1朵等鲜花一、诊断和检查1.乐观推举应认真衰生物学标志物BNP/NT-proBNP推举B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（11a,C）,将血浆利钠肽（BNP、NT-PrOBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敬感性和特异性较低，但可用于排解心衰诊断（BNP100pg/ml不支持诊断）。乐观推举BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBN

2、P300pgmlfUBNP100pg/ml为排解急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有确定推想价值；推举利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降30%说明治疗奏效）。2.舒张性心衰的诊断标准主要临床表现：典型心衰病症和体征，左室射血分数（1.VEF）正常或轻度下降（45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，相关构造性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据，超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排解心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需考虑因素:符合本病的流行病学特点，如老年、病由于高血压或有高血

3、压史、女性，局部患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等；BNP/NT-proBNP测定值轻至中度上升或至少在“灰色区域”。二、药物和非药物治疗1 .对治疗药物的推举有增有改较原指南增加一类药，即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药第15种），继以可改善心衰病症且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。2007版指南一.利杲剂（I类,A级）二.ACEI（I类.A级）工日受体阳滞剂fI类A级）B.%高孑（Ila类,A圾）五.酶固前抬抗剂（1类.B级）ARB七神经内分泌抑制剂的娓台应用、其他药物2013版指南-.ACEI（I奥,A级）二邛受叁见芾剂（I类.A级）三.舔更强拮扰剂

4、（I类.A级）RARBT类,A级）五.伊伐布备定（lla类，BC被）六.应奇辛（11a,B）七.利思比人.希经内分送抑制剂的联合应用九.其他羌初图1新版指南对治疔药物的推荐变化MDUMCN2 .扩大醛固酮拮抗剂应用范围适用人群从纽约心功能分级（NYHA）11IN级扩大至H级,推举等级为la、A级证据。对应用利尿剂、血管紧急素转换能抑制剂（ACEI）,受体阻滞剂后疗效仍不满足的患者，推举优先考虑加用醛固酮拮抗剂。3 .减慢心率成为慢性心衰治疗的靶标伊伐布雷定适应证：已应用B受体阻滞剂、ACEI或血管紧急素受体拮抗剂（ARB）,醛固酮受体拮抗剂，仍心率70次/分，应当考虑使用伊伐布雷定（Ha,B）

5、；心率N70次/分、不耐受B受体阻滞剂者，可考虑使用伊伐布雷定（lib,C）O4 .明确提出可能有害而不予推举的药物因可能有害而明确不予推举的药物（或组合）包括噬喋烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醉类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在Ae日和醛固酮拮抗剂合用根底上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推举的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。5,非药物治疗适应证：既扩大又加以严格限制CRT适应证扩展至适用于NYHAIl级患者。对药物治疗和QRS波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少36月;预期生存期1年；如不伴左束支传导

6、阻滞（1.BBB）,心功能H级或IIIIV级患者,均要求QRS波宽度达150ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推举用于心脏性猝死一级和二级预防。6 .ARB的用法和地位对ARB的定位：不是首先推举药物，用于替代ACEl或在ACEl和受体阻滞剂后仍有病症时加用；并非确定不能与ACEl合用，但须加以限制和慎重，因高血钾、血肌酎上升、肾功能损害等不良反响明显增多。7 .关于地高辛的临床应用（Ha,B）地高辛适用于：慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有病症者（主要为心功能IlIH级者）；对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；对血压偏低者可考虑早期应用作为

7、根底治疗；己应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级、舒张性心衰患者不宜应用。三、治疗流程及特定状况的处理有病症慢性心衰（NYHAIITY级）处理流程图（图2）注：a、调校至有循证证据剂量或低于有循证证据剂量的最大耐受剂量。b、如不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）,可考虑在ACEl根底上加ARB作为替代.Cx欧洲药物治理局已批准伊伐布需定用于心率75次/分者，可也考虑用于有B受体阻滞剂禁忌或不耐受者，d、地高辛可早期用于房顺把握心室率通常与B受体阻滞剂联用。e、对不能耐受ACEl或ARB者可早期考虑联用胧苯哒嗪和硝酸异山梨酯。f、对缺血性心脏病、急性心肌梗死大于40天者或非缺血性心脏病

8、均适用。g、NYHAlV级不是适应证。2 .舒张性心衰的治疗要点利尿，降压（V130/80mmHg）,把握房颤心室率,把握心肌缺血，可考虑应用B受体阻滞剂。3 .急性心衰治疗借鉴ESC流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推举；关于急性期B受体阻滞剂应用，增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与B受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调；推举型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症者。4 .难治性及终末期心衰治疗对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，推举置入左室关心装置（1.VAD）或双心室关心装置（BiVAD）（I,B）o5 .心衰合并冠心病

9、的处理强调根本病由于冠心病的心衰患者应承受冠脉血运重建术：对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变（1,0或双支、三支病变（I,B）,患者预期寿命应1年；经皮冠状动脉介入术（PCI）适用于上述患者、但不宜行外科手术者；无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。四、综合治疗心衰整体治疗包括运动训练和康复I,a）、多学科治理（I,a）及姑息治疗。重视心衰患者随访治理，包括一般性随访（1-2个月1次）、重点随访36个月1次）、动态监测利钠肽指导治疗（lib,C）等及患者教育。五、其他1.名称因更指南内容未包括儿童，故名称将突出“成人”。2 .心衰发病机制病理生理机制局部将增加心肌损伤的表述，即在发生心肌重构的机制中，除神经内分泌系统（如肾素-血管紧急素-醛固酮系统和交感神经系统）过度激活外，提出心肌急性损伤如急性心肌梗死、重症心肌炎所致的心肌坏死）也是一主要缘由。3 .修改对限钠、限水的描述限钠对把握IIIIV级心衰患者充血病症和体征有帮助；急性心衰伴容量负荷过重者，限制钠摄入V2gd.严峻低钠血症（血钠13OmmOl/1.）、液体摄入量应21.d,对全部轻中度病症患者常规限制液体可能无益。本主题由Iababa于2023-4-3022:48审核通过