临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等诊治要点.docx

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1、临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等诊治要点头痛是目前被列为第六大致残性疾病，在所有神经系统疾病中排名最高。偏头痛临床特点01、定义：偏头痛是一种家族性、突发性和复杂的感觉处理障碍,它与一系列症状相关，其中头痛是主要标志。偏头痛发作可持续472小时，包含4个阶段：1）前期阶段：头痛发作前数小时或数天出现的非疼痛症状，包括打哈欠、情绪变化、注意力不集中、颈部僵硬、疲劳、口渴和排尿频率增加等；2）先兆：约三分之一的偏头痛患者，尤其是女性患者，在头痛之前或期间会出现短暂的局灶性神经症状，即为先兆。其中视觉先兆是最常见的类型（90%）,其次是感觉先兆（3054%

2、）和语言先兆（31%）。3）头痛：此阶段是由三叉神经感觉通路激活引起的，其疼痛的强度可逐渐增加或发作时呈爆发性，可扰乱日常生活，头部运动时可加重疼痛的程度。其通常伴发恶心和呕吐，并伴有对触摸（异常性疼痛）、光（畏光症）、声音（恐声症）和气味（恐透症）的厌恶。4）后期：这个阶段最常见的症状是疲倦、嗜睡、注意力难以集中及对噪音过敏。疼痛的强度越大，这些症状就越剧烈，并且持续时间越长，俗称偏头痛宿醉。02、诊断：患者应该至少有过5次涉及偏头痛特征的发作。具体如下:1）成人，未经治疗的发作通常至少持续4小时以上；2）至少满足如下2两个特征：单侧分布（一侧）；搏动性；中度或重度疼痛（5/10以上）及体力

3、活动可加重疼痛；3）具备以下任一症状：恶心或呕吐；对光线和噪音敏感。头痛天数决定患者是否患有阵发性偏头痛（每月头痛天数14天）或慢性偏头痛（每月头痛天数15天），如果一个月中超过一半的天数出现头痛，且每月至少有8天有偏头痛特征，为慢性偏头痛。目前偏头痛仍无法完全治愈，但经过治疗后，通常可以保证足够的生活质量。但若偏头痛发作治疗不充分，将会产生巨大的社会经济影响，且还会增加偏头痛转为慢性形式的风险。偏头痛解剖学机制传统意义上，偏头痛的核心症状是头痛，畏光和呕吐是与偏头痛相关的两种典型症状。越来越清楚的认为，偏头痛发作可能与下丘脑等颅内中心区域的大脑功能障碍有关，在解剖学上，下丘脑与丘脑、三叉神经

4、血管系统及交感和副交感脑干神经元之间有直接和间接的连接，可影响偏头痛的程度和自主调节能力。三叉神经血管系统是由三叉神经节的外周轴突组成，后者可支配脑膜和颅内血管，并集中在三叉神经颈复合体中，该复合体是由三叉神经脊核尾状核和上颈脊髓组成。三叉神经血管系统，尤其是三叉神经尾状核的中枢增敏过程对慢性偏头痛的疾病进展起着重要作用，这一过程可能受到细胞因子和星形细胞活化的影响。下丘脑具有化学敏感神经元，可以检测大脑和外周的代谢变化，而丘脑在感觉信息处理过程中起着关键作用，大量证据提示，丘脑对偏头痛中枢增敏、畏光和异常性疼痛的进展具有至关重要的作用；而偏头痛的视觉先兆，如对光敏感、视觉光环、视觉雪花等等，

5、考虑与枕叶皮质受累相关。对于月经期偏头痛来说，其头痛发作与右前扣带回的结构和功能连接变化有关，该区域参与疼痛的认知处理。偏头痛急性期治疗头痛急性期治疗包括特异性治疗、非特异性治疗和辅助治疗。01、非特异性治疗：包括对乙酰氨基酚、非留体类抗炎药，如乙酰水杨酸、布洛芬、双氯芬酸和右酮洛芬等，可自行控制轻度偏头痛发作和先兆。在特定情况下，扑热息痛(乙酰氨基酚)的效果较弱，对于限制使用或不能耐受非留体类抗炎药或阿司匹林的患者来说，它可能是治疗偏头痛急性发作的首选药物。通常仅建议在妊娠期偏头痛、青春期偏头痛及没有严重残疾的发作时使用。02、特异性治疗：包括曲坦类、血清素5HTlF受体激动剂(ditans

6、)、CGRP受体拮抗剂等。1) 1.asmiditan是目前唯一可用的ditan,它是一种强效和有选择性的5-HT1F受体激动剂，可通过阻断三叉神经尾状核中的神经元激活，从而在偏头痛中发挥作用，且不影响脉管系统。研究发现，与安慰剂相比，拉西米坦(1.asmiditan)在疼痛发生的2小时内具有较好的疗效，尤其是100和200mg的剂量。2) Gepants是一种小分子CGRP受体拮抗剂，可用于偏头痛急性期治疗。目前，Ubrogepant和Rigepant代表了新一代口服gepant,且在第三阶段研究中获得了美国食品药品监督管理局批准，可用于急性偏头痛治疗。研究发现，Gepants似乎不会导致药

7、物过度使用头痛，且在发作期间可以多次服用，具有较好的疗效。3)代谢型和离子型谷氨酸受体可能会成为未来偏头痛急性期治疗的重要靶点。实验研究发现，NMDAAMPA、iGluR5和mGluR5受体拮抗剂对偏头痛有疗效，但存在一定副作用，如果其肝毒性和短暂性头晕的相关问题能够得到解决，那么目前代谢型谷氨酸受体5的阻断剂，尤其是胶凝剂，将具有治疗偏头痛的强大临床潜力。目前可用的曲坦类药物总结:适应证依来曲科坦40mg片剂中度至重度强度和复发相关的偏头痛利扎曲普坦40mg片剂高强度.短持续时间的中度至度发作有关.寤痛或迅速发展的胃肠道症状舒马曲坦50mg片剂10/20mgJl啧雾剂6mg注射剂严重的痛痛发

8、作，并抵抗经口和鼻腔途径用药售痛或迅速发展的胃肠道症状.潜在的怀孕风险.儿童和青少年佐米曲普坦5/2.5mg片剂5/2.6mg赛剂Bl眠期间发生的发作.疼痛或迅速发展的胃肠道症状阿其曲坦12.5mg片剂对其他曲坦类药物不耐受夫名曲坦2.5mQ片剂持续时间较长（24小时）的轻度儡头痛和/或频繁头痛复发.经期偏头痛作为预防措施.对其他曲坦类药物不耐受那拉曲坦2.5mg片剂持续时间较长（24小时）的轻度偏头痛和/或频繁头痛重发03、辅助治疗：主要是止吐药/神经类药物多巴胺D2受体拮抗剂（多潘立酮、甲氧氯普胺、氯丙嗪），适用于伴有恶心或呕吐的患者，同时也有助于促进其他治疗的药物吸收。但是需要注意监测潜

9、在的椎体外系副作用，及潜在的永久性晚发性运动障碍、镇静和直立性低血压等。治疗过程中，需要注意的是避免适用巴比妥类、可待因、曲马多和/或咖啡因等镇痛药的变体或组合，可能会导致偏头痛慢性化或诱发药物过度使用性头痛等。也可将曲坦类药物与非笛体类抗炎药或对乙酰氨基酚联合使用，或使用其他给药方式（如注射剂或鼻喷雾剂），可能比标准剂量曲坦类片剂效果更好。偏头痛预防性治疗当药物过度使用和/或生活质量严重受损时，建议每月至少有2天受偏头痛影响的患者进行预防性治疗，最终达到提高患者的生活质量并减少偏头痛对患者功能的影响。01、适应证：预防性药物是头痛治疗的基础，在以下情况下应考虑使用：经常头痛（每月头痛四次或以

10、上，或每月头痛八天或以上）；急性药物的失败、禁忌症、副作用或滥用；患者偏好；存在长期先兆，如偏瘫性偏头痛、脑干先兆，因为它们通常对急性治疗没有反应；尽管通过生活方式改变策略和偏头痛的急性治疗进行了正确的治疗，但仍对患者的生活质量产生影响并干扰他们的日常生活；经期偏头痛。02、治疗原则：从低剂量开始治疗，然后缓慢增加剂量，直至出现治疗效果、达到上限剂量或不良事件变得无法忍受；所选择的治疗应维持至少3个月，一般在612个月后尝试缓慢停药；治疗通常需要（长达一个半月）才能开始发挥作用；育龄妇女避免使用那些致畸药物；对治疗的改善和不良反应设定切合实际的期望。03、预防偏头痛的药物治疗：药，注意g普奈洛

11、尔40-240mg发作性偏头痛,若有焦虑.高血压，可选择；副作用：心动过缓.喊劳、勃起功能障碍托毗50-2mg发作性和慢性偏头痛；起初瞳前25mg,每周增加25mg.50100mg推持.12次/天I伴有超.痛或焦虑.可选择：抑郁症.老年人.青光眼或肾结石，避免服用.丙戊酸钠500-2000mg发作性偏头痛；超初300500mgd600700Omg缰持I有致作用；常见胃肠道反应、脱发，震颤和体增加.阿米普林1O-75mg发作性偏头痛I起初瞳前Iomg,每周增加12525mg伴有知1.抑郁或紧张型头源可选掾；具有抗胆碱副作用和慎静作用,QT间期延长、体重增加和唠81.老年人慎用氟桂利5-IOmg发

12、作性偏头痛；起初*前2.5mg通常5mg起效，前庭性偏头痛效果较好I可有体增加.震劳.推体外系和抑郁作用.坎地沙坦8-16mg发作性儡头痛I展起服用,伴有高血压.口受体阻滞剂无效,可选择.注意：可能对预防偏头痛有益的抗惊厥药物包括：托毗酯、丙戊酸和加巴喷丁，其中托毗酯效果更好，后者的副作用包括认知困难、肢体针刺感、肾结石、抑郁、近视、视网膜变化、青光眼及食欲下降等。抗抑郁药，最常见的是阿米替林，其会导致体重增加和嗜睡，治疗过程中应监测血压变化（可导致潜在的血压增高）。降压药：阻滞剂是预防性治疗发作性偏头痛最常见的药物之一，有效性约为50%o偏头痛非药物治疗1、改变生活方式：睡眠、饮食习惯、压力

13、和体育锻炼等生活方式因素与偏头痛疾病进展有关。其中诱发偏头痛最常见的五个因素包括：压力、禁食、大气变化、睡眠相关因素及女性荷尔蒙波动。偏头痛非药物治疗主要包含以下几个方面：1）建议设定例行公事和固定的时间表。建议晚上有规律且充足的休息，因为仅改善睡眠，就可以将慢性偏头痛转为阵发性偏头痛；2）充足的水分，因为脱水是偏头痛发作的常见诱因；3）有氧运动：定期进行适度的运动对偏头痛的发作有一定的预防作用；4）避免禁食；5）放松疗法、正念疗法，尤其是瑜伽I。2）其他：颗下颌关节检查，偏头痛患者经常出现咬紧牙关的情况，且常会导致耳朵发胀的感觉。颗下颌关节紊乱与偏头痛慢性化有关；3）替代疗法：具有一定的有效

14、性，包括镁（400-600mgd）和核黄素（400mgd）；4）正确的头部姿势，任何导致头部前倾的活动都会使症状恶化;5）物理治疗：是治疗头痛症状的重要方法，如肩胛骨稳定和颈部手法。02、改变饮食习惯：目前文献中已有的记载中，可诱发偏头痛的可能饮食可包括巧克力、柑橘类水果、坚果、冰淇淋、番茄、洋葱、乳制品、酒精饮料、咖啡、咖啡因、味精、组胺、酪胺、苯乙胺、亚硝酸盐、阿斯巴甜、三氯蔗糖和面筋等，应尽量避免摄入。对于经常饮用咖啡因的人，突然过量或戒断咖啡因会使偏头痛恶化，建议偏头痛患者每天不要超过200mg,并尽可能保持咖啡因摄入量，以避免戒断性头痛。生酮、高叶酸、低脂肪等可降低偏头痛发作，其中生

15、酮饮食会导致体内酮体升高，后者可作用于线粒体功能、氧化应激、兴奋大脑等,可促进神经保护和改善线粒体功能，抑制神经炎症，有益于预防偏头痛发作。此外，偏头痛患者脑脊液中钠含量高于对照组，尤其是头痛发作期间，但低钠饮食仅对老年人有益，对于血压正常且低BMI的年轻女性群体，并不适用，因此，钠摄入量应根据特定群体进行调整。自我控制饮食可影响偏头痛发作，但完全避免这些食物又可能会导致营养不良，且偏头痛的发病机制复杂，饮食是生活方式的一部分,需要医生和营养师进行个性化的饮食咨询。偏头痛的其他治疗A型肉毒杆菌毒素职能用于每月头痛发作超过15天的患者，其治疗慢性偏头痛的方法是基于PREEMPT试验，具有31个标准部位（155个单位）和额外的后续疼痛部位（最多40个单位）。肉毒杆菌毒素的总剂量为195个单位（每个部位5个单位，每100个单位稀释2m1.）,每12周注射一次，直至疼痛消失。不正确的注射可导致不良事件增加，如眼睑下垂、头痛加重和颈部疼痛增加，可导致颈部乏力。