临床桥接抗凝概念、需要桥接治疗患者、桥接抗凝特点、不同抗凝方案转换、围手术期抗凝药物桥接及实例.docx

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1、临床桥接抗凝概念、需要桥接治疗患者、桥接抗凝特点、不同抗凝方案转换、围手术期抗凝药物桥接及实例桥接抗凝桥接抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略。对于长期接受口服抗凝药（华法林）或抗血小板治疗而需要外科手术或侵入治疗的患者。术前停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，而围手术期持续应用术后出血风险明显增加。可以应用短效抗凝药普通肝素（UFH）或低分子肝素（1.MWH）替代长效药物（华法林）进行桥接成为一种的选择。特别注意的是，如果肝素诱导性血小板减少症（HlT）患者，替代药物包括阿加曲班、重组水蛭素或比伐卢定。磺达肝癸钠经常用于HIT,但由于体内清除半衰期长（1721h）,一般不用作桥接治疗。需要桥接治疗患

2、者抗凝治疗的临床实践很大程度上受到权威的ACCP指南指导。ACCP为围术期桥接抗凝推荐三分层方案,并基于评分评估患者风险,用于决策哪些患者应该接受桥接抗凝。对长期口服华法林治疗拟行外科手术的患者，应仔细权衡血栓和出血风险。对具有较高血栓风险的机械瓣膜置换、房颤或静脉血栓栓塞患者，在术前应采用普通肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射方式进行桥接治疗；中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡；低风险患者，可不用桥接抗凝。桥接抗凝理想的桥接抗凝应该具有两个特点：无抗凝时间尽量短以减少栓塞风险；侵入操作期间尽量无抗凝以减少出血风险。围手术期NOAC需要桥接抗凝沙班类、达比加群酯类等新NOAC的

3、快速起效和清除排除了桥接抗凝的需要。患者手术出血风险不同及肾功能不同，NOAC术前停用时间也不同，大多数患者术前停药2448h,可以安全地接受手术治疗。但对消化道手术后因肠麻痹而不能口服药物的患者使用可桥接药物。从NOAC转换为肝素或低分子肝素，在下次服药时注射给药，肾功能不全的可能需要延迟给药。沙班类达比加群类CrCIm1.Zmin)低危出血停药时间高危出血停药时间低危出血停药时间高危出血停药时间380N24h348h24hJ48h50-7924h48h36h72h30-49*24h48hX48h96h15-2936h无数正N72hK120h15没有正式的使用说明通常不使用1.lFH儿WMH

4、ifi行格接,消化道术后因肠麻戒而不能口困药物患不可桥接低出血风险手术后N24h恢发全刻星NOAC离出血风险手术后48-72h恢短全剂展NOAC正确使用和转换抗凝药临床中可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类。如何正确合理的使用和转换抗凝药物呢？我们通过几个实例，一起学习一下。案例1：利伐沙班转换为华法林患者女，36岁，剖宫产术后，左股静脉血栓形成，现口服利伐沙班抗凝。转换原因：患者处于哺乳期，选择对婴儿影响较小的抗凝药。动物研究数据显示利伐沙班能进入母乳。目前尚未确定利伐沙班用于哺乳期妇女的安全性和疗效。华法林哺乳风险等级为1.2,该药蛋白结合率高达99%,不经过乳汁代谢，乳汁分泌量极少，婴

5、儿摄入量也很小，可以用于哺乳期。转换方法：华法林起效时间缓慢，利伐沙班应和华法林重叠服用，直至INR22.0后停用利伐沙班。华法林的起始剂量以23mg日为宜，然后根据INR逐渐调整剂量，直到INR值达标。由于利伐沙班对INR存在额外影响，因此INR的监测时间点尽可能取下一次利伐沙班服用之前。在利伐沙班停用1个月内应加强INR监测。案例2：华法林转换为利伐沙班患者男，58岁，因！阵发性心悸入院，诊断为房颤，现服用华法林抗凝。转换原因：患者服用华法林5md,服用7天后，INR值仍不达标（INR2.0）为避免盲目增加华法林剂量而导致患者出血发生,进行了华法林基因检测。基因检测结果显示该患者基因型为C

6、YP2C9*1*1和VKORCI-1639GA,提示患者为华法林快代谢者，对华法林药效不敏感。医生更换抗凝药物为利伐沙班。转换方法：该患者的INR2.0,停用华法林后，可立即启用利伐沙班。案例3：华法林转换为低分子肝素患者女，72岁，6周前首次诊断右侧胭（静脉血栓（DVT）,华法林抗凝治疗。常规体检发现右侧卵巢癌无转移，5天后拟行子宫及双侧卵巢切除术。INR值2.2,肌醉清除率60m1.mino华法林转换为低分子肝素。转换原因：对长期口服华法林治疗拟行外科手术的患者，术前停用华法林增加血栓栓塞风险，而持续应用出血风险明显增加。高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑用半衰期较短的肝素或低分子肝

7、素桥接抗凝。转换方法：患者术前5天停用华法林，第二天予低分子肝素(1.MWH),在术前1224h停用1.WH,手术当日早晨查INR值。术后一旦确认止血良好，即可恢复华法林，华法林与1.WMH重叠使用5天左右，当INR值203.0并持续2天以上时，停用1.WMHo案例4：达比加群酯转换为利伐沙班患者男，74岁，阵发性房颤，现服用达比加群酯抗凝。转换原因：达比加群酯需一日服用2次，患者自诉依从性不好,经常漏服，要求医师开具只需一日服用一次的抗凝药物，医师更换为利伐沙班。转换方法：患者在下一次服药时间即可换服新的抗凝药物利伐沙班。案例5：普通肝素转换为利伐沙班患者男，74岁，髓关节置换术，住院期间使用普通肝素预防深静脉血栓(DVT)的形成。转换原因：患者出院由注射的普通肝素转换为口服的利伐沙班。转换方法：停用普通肝素后即可服用利伐沙班。案例6：利伐沙班转换为低分子肝素肝癌患者，男，69岁，因肺栓塞住院，医师开具利伐沙班抗凝。转换原因：患者住院期间存在真菌感染，使用伊曲康噗胶囊，该药与利伐沙班存在相互作用，医师更改为低分子肝素。转换方法：在下一次服药时间注射低分子肝素。