临床睡眠呼吸障碍病理、危险因素、病理生理、诊断、严重程度分级、与 CVD 和结局关系和管理要点.docx

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1、临床睡眠呼吸障碍病理、危险因素、病理生理、诊断、严重程度分级、与CVD和结局关系和管理要点睡眠呼吸障碍（SDB）与多种心血管疾病（CVD）风险增加有关。JACC对SDB与CVD最新进展进行了综述。睡眠呼吸障碍SDB主要以阻塞或神经肌肉输出异常但没有明显的气道塌陷为特征。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）可在同一个体中同时发生。超过40%的CVD患者发生OSAoSDB危险因素男性SDB的患病率是女性的2、4倍，且患病率随年龄增加而增加；40%60%的OSA患者患有肥胖症，而与正常体重者相比，肥胖的中年人OSA增加了4倍；呼吸道的口咽部较窄增加鼾症风险；OSA患者的一级亲属

2、的患病风险无家族史的人的2倍，且亚裔OSA增加；此外，OSA尚与炎症因子水平相关。病理生理OSA和CSA的急性病理生理后果相似，都与间歇性低氧血症和交感神经系统激活有关。阻塞性事件还与气道阻塞呼吸引起的胸内压大幅波动有关。中枢性SDB的特征是呼吸不稳定和反复发作的中枢性呼吸暂停/不足，通常伴有一定程度的上气道狭窄。CSA-Cheyne-Stokes呼吸（CSB）常与心脑血管疾病有关，特别是心力衰竭（HF）或心房颤动（AF）、中风或脑干/高位颈髓损伤。诊断1、住院多导睡眠图、多通道睡眠图或HSAT住院多导睡眠图（PSG）是金标准。多通道睡眠图（multichannelsleeppolygraph

3、y）或带有氧饱和度和其他呼吸测量的家庭睡眠呼吸暂停测试（HSAT）使用范围更为广泛，且可由患者在家中设置。但HSAT无法计算呼吸紊乱指数（AHI）,其主要指标是呼吸事件指数（REI）oREI可能低估AHI,在睡眠质量差的患者（如HF）中有可能出现更多的错误分类。因此,对于评估有复杂并发症如HF的患者，仍推荐多导睡眠图。2、夜间氧饱和度的记录通过脉氧仪记录夜间氧饱和度可以更简单地进行筛查，且对SDB（包括HF）有很高的灵敏度。3、特征性症状和相关危险因素的评估通常通过评估特征性症状和相关危险因素来初步确定有OSA风险的患者。常见的夜间呼吸障碍是打鼾、鼻子哼气和睡眠呼吸暂停。白天症状包括日间睡眠过

4、多（EDS）,疲劳和难以集中注意力。CSA-CSB患者可能报告非特异性症状，如睡眠质量差，频繁觉醒，阵发性夜间呼吸困难和夜尿，但通常不报告EDS0对于有相关症状、难治性高血压或AF（特别是夜间发作为主）的患者，应高度怀疑SDBo有几种筛查问卷可用于症状识别，报告的敏感性为77%89%,但特异性较低，约为34%oEpworth嗜睡量表特异性更高（67%）,但灵敏度较低（42%）o严重程度分级使用AHI/REI对OSA严重程度进行分级：30（严重）；根据夜间低氧血症、碎片化睡眠和白天嗜睡严重程度进一步评估。与CVD和结局的关系1、死亡率OSA患者死亡率增加，CVD发病率增加，尤其是AHI30的相关

5、性更强。【预后标记】夜间低氧血症比AHI更能预测死亡率：T90增加可预测死亡率；睡眠中低氧血症的其他指标也是潜在有效的死亡率预测因子。因此，支持使用基于血氧测量的风险分层措施。需要注意的是，死亡率还与睡眠中断的其他指标，如周期性腿部运动、觉醒次数和睡眠时间短有关。此外，OSA患者睡眠期间心源性猝死（SCD）风险增加。除SDB,短睡眠时间、碎片化睡眠和可变的睡眠-觉醒模式可能会增加CVD发病率和死亡率。2、高血压高达50%的OSA患者可能合并高血压，30%的高血压患者可能合并OSAo未经治疗的OSA患者发生高血压的风险增加23倍，OSA是难治性高血压特别重要的可能致病因素。大多研究显示持续气道正

6、压通气（CPAP）可降低血压。3、心律失常OSA诱发心律失常的复杂动态基质的特征是结构重塑以及与呼吸暂停相关的短暂电生理变化（图5）。【心房颤动】OSA患者存在明显的心房结构改变和传导异常，但心房不应期无变化。OSA也可能增加肺静脉和其他部位AF的触发基质。此外，阻塞性呼吸事件可能导致短暂的电生理性质改变，这可以解释夜间AF发作风险增加。AF患者的SDB患病率高于非AF组人群。严重的OSA可导致抗心律失常药物治疗的应答率降低、肺静脉隔离术后复发率升高。CPAP则可降低AF复发风险，减轻体重及戒酒也可有效减少AF复发。【室性心律失常】OSA时的胸内压波动引起心室复极改变，这与交感神经激活一样，可

7、能是SCD风险增加的机制。AHI20/h是发生SCD的独立危险因素。严重OSA可增加室性早搏、非持续性室速和夜间SCD风险，同时存在HF和睡眠呼吸暂停可增加发生恶性室性心律失常的风险。4、冠状动脉疾病OSA与CVD事件或死亡风险增加、冠状动脉疾病严重程度增加、心肌梗死(MI)后死亡率增加及主要不良心血管事件(MACE)增加均相关。ST段抬高型Ml患者中未确诊的严重OSA患病率约为40%,Ml患者MACE的独立预测因子包括夜间低氧血症的严重程度和EDSoOSA患者存在冠状动脉钙化、冠状动脉斑块不稳定和斑块易损性增加。睡眠低氧血症与ST段改变和夜间胸痛之间存在密切的时间关系：与AHI相比，夜间低氧

8、血症的严重程度似乎更能预测OSA患者夜间ST段压低的发生。5、心力衰竭SDB在射血分数降低的HF(HFrEF)和射血分数保留的HF(HFpEF)中的患病率为50%-75%,在急性失代偿性HF中的患病率为44%-97%o相应的，随HF症状严重程度的增加，CSA的患病率也随之增加。此外，SDB与死亡率增加独立相关。6、肺动脉高压是否存在肺部疾病，OSA患者肺动脉高压(肺动脉压N20mmHg)患病率约为20%,这类患者有死亡率增加的风险。SDB管理1、生活方式减肥、适度运动、戒烟、睡前避免饮酒和服用镇静剂，并改善睡眠习惯。无论体重指数如何，增加总体力活动、高强度活动和步行都与OSA患病率降低独立相关

9、。减肥肥胖是OSA的主要危险因素，减肥对OSA的严重程度有不同影响。体重减轻和运动训练相结合的干预措施对中重度OSA患者最为有效，但并不能完全缓解；而几乎60%的轻度OSA患者在减肥干预2年后SDB得到缓解。体重大幅减轻(约50kg)与AHI降低相关，但在通过手术或饮食减重的患者中，仍有70%-90%存在OSAo建议在中重度OSA患者中采用减肥和运动联合CPAP的策略，并可用于有症状的轻度OSA患者。2、持续气道正压通气CPAP是中重度OSA的一线治疗，可改善HF合并OSA患者的1.VEF、右室功能、左室质量、肺动脉高压和6分钟步行试验（6MWT）距离，降低血浆去甲肾上腺素浓度，但随访患者的无

10、移植生存率无差异。每晚坚持4h以上是足够的，但这在很大程度上是基于剂量可减少嗜睡，而这仍然意味着有一半夜晚时间，OSA没有得到控制。（1）CPAP对心血管事件的一级预防：不同研究评估CPAP对高血压影响结果不同，但对CVD事件均无影响。（2）CPAP对心血管事件的二级预防：三项旨在评估CPAP对CVD事件二级预防的随机对照试验（RCT）均未显著降低主要终点，其未能证明心血管益处的原因一直存在争议。3、口腔设备下颌前移夹板（MAS）可用于轻中度OSA患者。4、上呼吸道手术手术治疗OSA的证据混杂了多种因素。最近，一项针对中重度OSA的随机试验显示，可改善AHI并减少嗜睡，平均血压没有变化，只有手

11、术组报告了严重不良事件（包括心脏事件）。5、HF的管理HF的最佳医疗管理可能改善SDBo对于1.VEF降低和宽QRS波患者，心脏再同步化治疗可显著降低CSAo6、适应性伺服通气适应性伺服通气（ASV）对CSA和OSA都有效。小型RCT中，ASV改善HF合并CSA-CSB患者的AHI、7、CSA-CSB的氧疗可改善严重CSA患者的AHI1.VEF及NYHA分级。荟萃分析显示氧疗降低夜间氧减程度，但延长了呼吸暂停和呼吸不足，至少在OSA中是这样。8、膈神经刺激治疗CSA膈神经刺激可改善CSA,氧饱和度有所改善，白天嗜睡和生活质量也有所改善。9、乙酰噗胺乙酰哩胺降低了AHI并改善HF合并CSA的氧饱和度。