临床红细胞生成刺激剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂、铁剂腰围作用机制、注意事项及治疗肾性贫血要点.docx

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1、临床红细胞生成刺激剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂、铁剂腰围作用机制、注意事项及治疗肾性贫血要点导致肾性贫血的原因众多，包括促红细胞生成素（EPo）绝对或相对生成不足、尿毒症毒素影响红细胞生成、炎症及氧化应激反应导致红细胞寿命缩短、铁代谢紊乱、失血以及继发性甲状旁腺功能亢进等。目前除了充分透析和合理营养这些必要的治疗措施外，药物治疗主要包含红细胞生成刺激剂（ESAs）、铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）等。红细胞生成刺激剂ESAs类药物是治疗肾性贫血的关键药物。分为短效与长效作用的药物。使用前提治疗前尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素。权衡减少输血即贫血相

2、关症状带来的获益以及使用ESAs可能引发的副作用。注意事项不建议HbNlOOg/1.的非透析CKD患者开始ESAs治疗；尽量避免血液透析患者Hb100g1.患者的生活质量，可给予个体化治疗。尽可能对纠正缺铁后Hb100g/1.的患者，开始给予ESAs治疗。表1ESAs类药物的特点以及用法用量分类药物名称活性成分半衰期用法用量给药途径ADR短效rHuEPO(a、两种类型)重组人红细胞生成素皮下注射：19.48h静脉注射：6.8h50150U/kg每周，分13次给药皮下注射/静脉注射用药期间应观察患者是否出现过敏、高血压、血栓栓塞及PRCA,以及过敏等不良反应长效新型红细胞生成刺激蛋白NESP:达

3、依泊汀依泊汀皮下注射：48.8h静脉注射：23.4-25.3h20g或0.45gkg,每周1次皮下注射/睁脉注射甲氯基聚乙二醇红细胞生成素(CERA持续性红细胞生成素受体激动剂)：聚乙二醵依泊汀依泊汀皮下注射：137h静脉注射：134h0.6gkgf每2周1次皮下注射/静脉注射化学合成模拟EPO环状小分子肽EMP:培莫沙脚71小分子肽皮下注射：58.374.9h0.04mg/kg,每4周1次皮下注射低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂作用机制低氧诱导因子(HIF)的氧感应信号主要是脯氨酰羟化酶(PHD),而HIF-PHI通过抑制PHD活性稳定HIF的表达，后者直接与肾脏和肝脏的EPO基因HIF结合位

4、点特异性结合，促进EPO表达。此外，还可以通过EPO受体表达，上调十二指肠细胞色素B和二价金属离子转运体增加肠道对铁的吸收，下调铁调节水平，促进肝细胞和巨噬细胞释放铁，增加机体利用铁，促进机体红细胞的生成8,9。主要包含的药物罗沙司他、恩那度司他、达普司他、伐度司他、莫利司他、德度司他共有6种HIF-PHI制剂，均在非透析和透析的CKD患者中完成HI期临床研究上市。其中国内目前有罗沙司他、恩那度司他这两个药物。表2罗沙司他、恩那度司他特点比较药物名称作用位点钦食影响半衰期用法用量备注罗沙司他1划PHD1-3同工酶均有作用，其中PHD2作用略高不受影响，空腹或与食物同服12.8h透析患者为每次1

5、00mg（体重60kg）或120mg（体重60kg）,非透析患者为每次70mg（体重60kg）或100mg（体重60kg）,每周3次，口服给药首个HIF-PHI制剂恩那度司他PHD1醉抑制作用更强受食物影响，餐前或睡前口服消除tI/2：6.136.74h（国内数据）非透析患者：成人2mg次起始剂量，每日1次，之后根据情况调整剂量，最大剂量不超过8mg次说明书批准：非透析成人CKD患者铁齐IJ元素铁是骨髓成红细胞向成熟红细胞分化过程中合成Hb必要原料，如果机体存在缺铁，即使EPO充足，肾性贫血也难以纠正。CKD患者缺铁分为绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。治疗原则存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs

6、治疗，应给予铁剂治疗；存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益风险后决定给予铁剂治疗；开始铁剂治疗前，需要先评估Hb水平和铁代谢状态，寻找原因进行处理铁缺乏的潜在因素；启动铁剂治疗的时机绝对铁缺乏：CKD透析前和腹透者血清铁蛋白（SF）100g1.和/或转铁蛋白饱和度（TSAT）V20%,血液透析者SF200g1.和/或TSAT 15min(100mg) 30min(200mg) 1.5h(300mg) 2.5h(400mg) 3.5h(500mg)是右旋糖酊铁注射液50mg/m1.100200mg/次，用0.9%氯化讷溶液或5%葡糖糖稀释至100m1.f23次/周；若单次总剂量输注需稀释至500

7、m1.;最大单次剂量：静脉滴注20mgkg15min（前25mg）30min（剩余量）单次总剂量输注46h是表4常用口服铁剂药品名称剂型规格元素铁含星（每毫克/每充升液体含铁毫克层）富马酸亚铁（每毫克矿物盐含有33%的元素铁）片剂324ng/325mg106mg颗粒100mg33mg片剂200mg66mg硫酸亚铁（通常每亳克矿盐含有20%30%的元素铁，但可能会因制造商而异）液体1m1.15mg（存在多种浓度，需仔细阅读）5m1.44mg5m1.60mg片剂200mg65mg325mg65mg片剂300mg60mg缓释片450mg90mg葡萄糖酸亚铁（每亳克矿物盐含有大约10%14%的元素铁）

8、片剂240mg27mg256mg28mg324/325mg38mg糖浆2.5(10m1.:0.25g)约27mg3%(10m1.:0.3g)约38mg多糖铁复合物（除了铁元素还提供叶酸或叶酸+Vitl2）液体1m1.15mg（存在多种浓度，需仔细阅读）5ml125mg胶囊均已铁元素计算20Omg、150mgs50mg胶囊15Omg微（以铁元素计算）150mg虽然目前国际指南仍推荐血液透析者优先选择静脉铁剂治疗，非透析或腹膜透析者可选择口服铁剂，但在临床实践中需要结合患者贫血和铁剂缺乏程度、治疗依从性以及静脉通路等诸多因素，综合考量评估决定选择何种铁剂。总结肾性贫血发生率高，但目前知晓率、治疗率以及达标率较低。因此，建议对所有CKD患者进行贫血的评估和监测。评估的频率应根据患者的具体状况来定制，包括初始贫血状况、是否正在使用红细胞生成刺激剂以及CKD的严重程度等因素。