临床股外侧皮神经解剖学、神经阻滞技术适应禁忌症及阻滞疗法要点.docx

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1、临床股外侧皮神经解剖学、神经阻滞技术适应禁忌症及阻滞疗法要点股外侧皮神经支配大腿外侧的皮肤。股外侧皮神经阻滞可与其他区域阻滞技术联合应用于单侧下肢手术的麻醉及术后镇痛与治疗，如股骨颈骨折、全膝置换术等；还可用于股外侧区域取皮术；也可用于股外侧皮神经卡压综合征（感觉异常性股痛）的诊断与治疗。股外侧皮神经卡压综合征临床表现为股前外侧区域皮肤的异常感觉，常伴有麻木灼痛和该神经分布区的痛觉过敏；体检可有骼前上棘内下方压痛，Tinel征阳性，髅关节后伸牵拉试验阳性；症状严重时，还可能出现行走时症状加重，患者以中青年为多。姿势性因素（工作特点、生活习惯）、腰带过低、医源性损伤等是重要的致病因素。可损伤股外

2、侧皮神经的医源性手术包括骼骨植骨、骨盆外固定和雕部前路手术，因手术过程中将外固定器针插入骼前上棘或腹股沟韧带附近所致。解剖学股外侧皮神经是纯感觉支，发自第二、第三腰神经前支的后股，出椎间孔后包裹于椎旁纤维结缔组织中，在腰大肌后方下行，斜向外下方穿腰大肌出现于腰大肌的外侧缘，经骼肌前方，在骼前上棘内侧近旁穿经腹股沟韧带至股部。于阔筋膜内分为前支、中间支、后支，继而穿出阔筋膜至浅筋膜。自腰神经后股汇合处至出盆点，股外侧皮神经长度为（16.322.64）cmo股外侧皮神经由腰大肌外侧缘向下跨过骼窝，先位于骼筋膜深面，至近腹股沟韧带处即位于骼筋膜中。出盆腔时，72%走行于腹股沟韧带的深面，28%穿行于

3、腹股沟韧带中。股外侧皮神经自进入腹股沟韧带至浅出阔筋膜，走行于充满脂肪的扁平隧道，此隧道由缝匠肌和阔筋膜张肌之间的双层阔筋膜形成。隧道中，此段神经与周围结缔组织紧密相连，特别是在腹股沟韧带段,有纵横交错的纤维组织包裹神经，形成股外侧皮神经的远侧固定点。股外侧皮神经大多呈扁圆形，外径较为粗大，其主干穿出筋膜后横径平均达2.6mm,发出后支时仍在2.Omm以上。多在骼前上棘下514CnI发出后支和前支，中间支为主干的直接延续，体表投影为骼前上棘与骸骨外缘中点连线的中下2/3段，其后支主要分布于股前外侧上1/3区域，前支和中间支分布于股前外侧中、下2/3区域，至膝外上区域亦有丰富的神经分支。股外侧皮

4、神经是纯感觉支，只支配大腿外侧皮肤感觉，支配区域范围呈近似椭圆形，上界离近端关节（股骨大转子）平均距离为7.9cm,下界离远端关节（胫骨关节）平均距离为7.6cm,前界离股骨长径平均距离为104cm,后界离股骨长径平均距离为8.6cm。股外侧皮神经从骼筋膜深面到皮下走行有较多变异。可能经由骼前上棘的下方或者上方走行，也有可能在骼前上棘的外侧，在外侧的变异率为4%18.8%。如果在骼前上棘内侧，那么与骼前上棘的距离可能少于ICnb也可能超过7cm。神经阻滞技术股外侧皮神经传统盲法穿刺技术的成功率只有大约40%o与传统的盲法相比，神经电刺激器辅助下的神经阻滞方法具有较高的成功率，而超声引导下的神经

5、阻滞方法，具有操作简单、定位准确、实时引导等优点，具有更高的成功率（此法的推荐等级为Al）o1、适应证(1)股外侧皮神经卡压综合征(感觉异常性股痛)的诊断与治疗(此法的推荐等级为AD；(2)股外侧皮神经炎(此法的推荐等级为Al)；(3)大腿外侧至膝关节外侧皮肤的神经病理性疼痛(此法的推荐等级为B2)；(4)大腿外侧区域的取皮术(此法的推荐等级为AD；(5)与其他神经阻滞技术联合进行下肢手术的麻醉(此法的推荐等级为Al)o2、禁忌证(1)不合作患者；(2)局部或者全身感染者；(3)有出血倾向者；(4)严重心肺功能不全者；(5)局麻药过敏者。3、并发症股外侧皮神经阻滞的不良反应与并发症非常少，但理

6、论上存在感染、出血、血管内注射、局麻药中毒以及神经损伤的可能。由于解剖变异和局麻药未能充分扩散而导致的阻滞不全亦可发生。4、注意事项(1)穿刺针误入血管，回抽有血，停止给药，调整针尖位置直至回抽无血，给予12ml试验剂量，确保在超声下能看到局麻药扩散。(2)局麻药中毒症状包括口周麻木、耳鸣、神志不清、惊厥，发现症状应立即停止给药，依据局麻药中毒指南进行抢救。(3)注射时阻力高或疼痛，针尖可能在神经内，缓慢退针直至阻力消失。(4)神经阻滞失败，在局麻药安全剂量范围内可以重新阻滞，或者改用其他麻醉或镇痛方法。(5)超声下看不到股外侧皮神经，可以两种入路交替寻找。(6)穿刺过程中如果不能诱发异感，可

7、在筋膜下注药，不宜为寻找异感反复穿刺损伤神经或局部组织。5、局麻药容量股外侧皮神经阻滞通常有两种入路，包括通过骼前上棘内侧入路和骼前上棘下方入路。第一种入路方式，在潞前上棘附近辨认到的往往是股外侧皮神经的总支，此时只需小剂量局麻药23ml就能起到阻滞效果(此法的推荐等级为Al)o文献认为通过超声引导技术，仅使用很少量的局麻药就能阻滞股外侧皮神经，报道的最低剂量是利多卡因0.3ml。而第二种入路，在骼前上棘下方缝匠肌和阔筋膜张肌之间寻找的神经往往已分支，故目前文献支持第二种入路方式，应使用稍大剂量的局麻药1ml0因股外侧皮神经分支变异复杂，10ml容量便可以扩散至近端神经分支。6、局麻药浓度与药

8、物选择当以镇痛和麻醉为目的行股外侧皮神经阻滞时，推荐浓度为0.375%0.5%罗哌卡因(此法的推荐等级为Al)。当以治疗为目的行股外侧皮神经阻滞时，推荐0.25%利多卡因、维生素B120.25mg、曲安奈德3mg配成10-15ml混合溶液(此法的推荐等级为Bl)。每周治疗1次，治疗35次，直至症状缓解。阻滞方法1、体表解剖标记和定位方法患者取仰卧位，膝伸直，足的长轴与桌面保持垂直，为了保持神经血管之间的解剖结构，应避免下肢内旋和外旋。麻醉科医生站在需要阻滞的下肢侧。连接无创监测、开放静脉通路、吸氧，皮肤消毒。暴露腹股沟韧带、骸前上棘并做标记。骼前上棘是股外侧皮神经阻滞的首要体表标志，第一种入路

9、可在骼前上棘向内ICln做标记。第二种入路可于骼前上棘下方缝匠肌外侧缘做标记。见图5o图5股外侧皮神经体表标记示意图注：暴露骼前上棘并做标记。骼前上棘是股外侧皮神经阻滞的首要体表标志，第一种入路可在骼前上棘向内1Cnl做标记。第二种入路可于骼前上棘下方缝匠肌外侧缘做标记。为骼前上棘；上方为骼前上棘向内1cm的标记点;下方为骼前上棘下方缝匠肌外侧缘的标记点。此图为作者手绘。2、无影像学引导阻滞方法(盲穿)(1)第一种入路通过骼前上棘和骼前下棘之间的骸骨内侧表面实施股外侧皮神经阻滞。用22G,1.5英寸(3.8cm)钝头针于骼前上棘向内1cm进针，以4060角度穿刺。沿着骼前上棘并平行骸骨表面向尾

10、端缓慢滑动，针尖并非贴到骼骨骨面，而是位于骼骨之上的骼肌表面，直至感觉到明显的突破感，即骼筋膜，立即固定针头。回抽无血后，注射局麻药1015mlo(2)第二种入路用226、1.5英寸(3.8cm)钝头针于骼前上棘下方缝匠肌外侧缘(骼前上棘向内2cm、向尾2cm)的皮肤进针,以4060。角度缓慢穿刺，直至感觉到突破阔筋膜时有突破感，即在阔筋膜下，立刻固定针头。回抽无血后，注射10-15ml局麻药。股外侧皮神经为3mm不到的神经，在使用盲法时很难找到异感,所以也无需刻意去寻找异感，只要针尖能达到所需的肌肉间隙，给予足够的局麻药容量10-15ml,即能起到阻滞效果（此法的推荐等级为Bl）o3、神经刺

11、激器定位方法股外侧皮神经为纯感觉神经，使用神经刺激也并不能诱发肌肉运动，当电刺激探笔靠近神经时，电流刺激只会引发支配区域异感。因此，需要患者告知医师，才能配合完成神经定位。在骼前上棘下方缝匠肌外侧使用电刺激器探笔大电流（5-10mA）,应紧贴皮肤缓慢横向移动直至患者出现支配区域异感并标记。然后纵向移动电刺激探笔诱发异感并标记，连点成线，即可确定股外侧皮神经的走行。皮肤消毒后，用22G穿刺针沿神经走行方向局部注射上述局麻药5ml即可（此法的推荐等级为A2）。4、超声引导阻滞方法超声引导下股外侧皮神经阻滞一般有两种入路。第一种在潞前上棘附近，将超声探头横向放置在骼前上棘内侧，探头一端放置在骼前上棘

12、，在骼肌表面、潞筋膜下方寻找股外侧皮神经。第二种入路在骼前上棘下方，超声探头横向放置在监前上棘下方并平行于腹股沟韧带，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间寻找股外侧皮神经。由于股外侧皮神经表浅、纤细且变异较多，在骼前上棘附近很难找到。所以现在更推荐的是在缝匠肌和阔筋膜张肌之间寻找神经（此法的推荐等级为AD,此处的股外侧皮神经位置相对固定；而且此处股外侧皮神经呈筛网样结构，与肌间隙的低回声之间形成良好的声学对比，超声图像更易识别。(1)第一种入路使用高频线阵探头(6-13MHz),将超声探头横向放置在骼前上棘内侧，探头一端放置在骼前上棘，在超声图像中显示为一骨性回声，潞骨的内侧附着骼肌，在超声图像中显示为紧

13、贴骸骨斜形走行的肌肉，髓肌表面即是骼筋膜。在此超声切面即可观察到腹外、腹内、腹横肌。将探头逐步向上向下移动以辨认神经，此处股外侧皮神经在超声图像中显示为在骼前上棘附近骼肌表面骼筋膜下的一个低回声结构。在探头外侧打皮丘，由外向内采用平面内技术进针，穿过皮下组织，针尖到达髓筋膜和骼肌之间时可能有突破感，缓慢回抽无血后，在神经周围注射局麻药2-3ml,见图7(此法的推荐等级为A2)o图7超声引导下骼前上棘内侧入路的股外侧皮神经阻滞(2)第二种入路使用高频线阵探头(6-13MHz),将超声探头横向放置在骼前上棘下方并平行于腹股沟韧带，识别阔筋膜张肌和缝匠肌。图像上股外侧皮神经在缝匠肌与阔筋膜张肌之间的

14、脂肪垫中，为低回声椭圆形结构。在探头外侧打皮丘，由外向内采用平面内技术进针，穿过皮下组织，针尖到达缝匠肌和阔筋膜张肌之间时可能有突破感，缓慢回抽无血后，在神经周围注射局麻药IOml,见图8(此法的推荐等级为Al)o图8超声引导下骼前上棘下方入路的股外侧皮神经阻滞5、股外侧皮神经阻滞成功的标志询问患者是否出现大腿外侧皮肤感觉的麻木，如存在麻木感，则说明阻滞成功（此法的推荐等级为A2）o用钝针轻刺大腿外侧皮肤,询问患者是否存在痛感，如痛感消失，则说明阻滞成功（此法的推荐等级为Al）o用湿酒精擦拭双侧大腿外侧皮肤，询问患者是否存在温度觉的差异，如存在温度觉的差异，则说明阻滞成功（此法的推荐等级为B2）