6.制度记录评定（2021）.docx

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1、检查项目检查内容分值评分细则评分记录得分医疗质量与安全记录本（每月一次）每月出入院病人次、平均住院日、入院确诊天数、出院转归情况、病危人数、抢救人次、抢救成功率、疑难病例等表格内容及综合评估情况，包括每月核心制度执行情况、病历质量情况、医院质控检查反馈及奖惩情况、院内感染情况、合理使用抗生素情况及医疗工作中存在的其它问题、对差错事故责任人的处理情况、提出下一步整改措施等。30分未按月及时记录扣10分；登记不全面每项扣2分。疑难病例记录本、死亡病例讨论记录本（随时记录）记录讨论时间、主持人、参加人员、讨论的详细内容、最后结论15分未记录扣10分；未及时记录扣5分；记录不全面每项扣1分。病历环节质

2、控记录本质控员每份出科病历均需检查，对每个管床医生病历检查每月不得少于两份。15分每份扣1分。科室:临床科室各项质控记录评定标准（100分）得分：检查日期:会诊登记本会诊登记本应包括邀请其他科室会诊的登记本及受邀到其他科室会诊的登记本10分常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分危急值报告处理登记本及时登记患者姓名、住院号、危急值项目及数值、是否上报上级医师（上级医师姓名）处理措施及报告人。20分登记不全面每项扣2分；漏登一次扣5分。医师交班本记录交班时间、床号、姓名、诊断、交班事项、交班人员及填写相关内容等重要事项。10分未按时记录每次扣2分；记录不全面每项扣1分。注：1、缺其中任何一个记录（登记）本，或虽建立但该记录的未作任何记录，将不得参加医院年终质控优秀科室评比，并处罚科室300元。2、若当月无相关需要记录内容，应在记录（登记）本管理中要做出标识。若无标识按未及时登记减去相应分值。3、疑难病例通过在架病历或归档病历检查记录情况。4、以上每项因缺陷扣分，扣完为止。