快通道心脏外科的临床应用分析.docx

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1、快通道心脏外科的临床应用分析朱胜王鸿随志辉徐宗雪李有志张强【摘要】目的总结快通道技术在心脏外科手术中的临床应用。方法回顾性分析2009年3月2011年2月31例各类心脏外科手术，均采用快通道技术进行治疗。结果31例患者均顺利完成手术，其中28例(91%)术后6h内拔除气管插管，无二次插管，ICU滞留时间(38.84.2)h,均痊愈出院。结论快通道心脏外科技术可以保障手术安全，缩短ICU监护时间，加速患者康复。(关键词】快通道;心脏外科;临床应用AbstractObjectiveTosummarizefast-tracktechnologyintheclinicalapplicationofca

2、rdiacsurgery.Methods31patientswhounderwentfast-trackcardiacsurgeryfrommarch2009tofebruary2011wereanalyzed.Results31casesweredone.Thetrachealintubationof28cases(91%)werepulledoutwithin6hoursaftersurgery,withoutsecondaryintubation.31patientsstayedinICUfor(38.84.2)hours,allofwhomwererecovered.Conclusio

3、nFast-trackcardiacsurgerycanguaranteesurgicalsafety,shortenICUmonitoringtime,acceleratepatients,recovery.Keywordsfast-trackcardiacsurgery;clinicalapplication随着外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的迅速发展，为了进一步提高心脏手术的医疗质量，降低并发症和病死率，国外提出了“快通道“心脏外科(fast-trackcardiacsurgery,FTCS)的概念1。本院于2009年3月2011年2月运用快通道技术完成各类心脏外科手术31例，取得满

4、意疗效，现总结如下。1资料与方法1.1 一般资料31例均为心脏直视手术病例，男17例，女14例;年龄8-67岁;术前心功能(NYHA)分级团级10例，团级11例，团级8例，团级2例。3例有脑栓塞病史。所有患者无心血管手术史，无肝肾系统疾病。1.2 方法“快通道技术实施的基本措施2：(1)术前宣教，取得患者的术后配合;(2)建立合作默契团队(手术、麻醉、ICU医生);(3)快通道麻醉;术后强化呼吸管理，早期拔管，早期活动;制定医护计划,严格临床路径程序化实施乂6)改善医疗质量的各种保证措施;缩短重症监护时间。1.2.1 麻醉所有入选病例均采用“快通道麻醉，术前肌肉注射吗啡0.10.2mgkg,长

5、托宁0.010.02mgkg,入室后常规监测心电图、无创血压、氧饱和度、中心静脉压、有创动脉压等，全麻后根据血红蛋白(HB)和红细胞压积(HeT)采自体血200500ml,术中应用瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼等维持，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼，术后给予舒芬太尼镇痛。1.2.2 体外循环(CPB)方法基本采用常温或浅低温下体外循环，用膜式氧合器，采用胶体液或血浆预充，并用超滤(UF)技术。全组体外循环时间(128.620.4)min,主动脉阻断时间(62.618.3)min01.2.3 手术方式风湿性心脏病行单瓣膜置换13例，联合瓣膜置换9例;先天性心脏病房间隔缺损修补1例，室间隔缺损修补5例

6、，EbStein畸形房化心室折叠+三尖瓣置换1例，二尖瓣脱垂合并冠心病行二尖瓣置换冠脉搭桥1例，主动脉瓣关闭不全合并冠心病行主动脉瓣置换冠脉搭桥1例。同期行三尖瓣改良DeVega成形术19例。1.2.4 术后监护术毕送入ICU,常规监测ECG、ABP.CVP、SPo2、体温、每小时出入量。定时检查血气、电解质、拍胸片，用血管活性药维持循环稳定。未能拔除气管导管者机控呼吸，呼吸模式SIMV+PEEP,待患者清醒后无肌力障碍，血流动力学指标平稳，血气、电解质、尿量正常,无严重心律失常，胸引量100mlh,拔除气管导管。保持患者体温。2结果全组病例均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间(198.222

7、.5)min,升主动脉开放后心脏自主复跳19例,电击复律12例，有6例安放使用临时起搏器。无二次手术。入IeU后全组28例(91%)术后6h内拔出气管插管，其中9例(29%)术后3h内拔管，12例(39%)术后5h拔管，7例(23%)术后6h拔管，平均(3.70.4)h,1例因引流量较多延迟拔管，2例清醒后因心功能较差而延迟拔管，无1例拔管后再次插管。全组ICU滞留时间(38.84.2)h3讨论心脏快通道技术是指选择合适的病例，运用合适的麻醉方法和麻醉药物，术后6h内拔除气管插管，使患者尽早回到普通病房，早日出院。快通道技术的关键是快通道麻醉，快通道心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药物联合短效

8、麻醉药和镇痛药进行麻醉3。以往心脏手术多采用大剂量芬太尼麻醉，但大剂量芬太尼并不足以降低体外循环应激反应4,而随着芬太尼用量的增大，患者需要的呼吸机支持时间和带管时间都会明显延长。本文采用瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、万可松、七氟酸静吸复合麻醉，可以保证术中血流动力学平稳，并能明显缩短患者苏醒时间。本组91%病例术后6h内拔管成功。Konstantakos等认为可进一步将早期拔管的时间减少到4h以内。许多研究表明了早期气管拔管的优点、可行性和安全性，Quasha等研究认为患者尽早拔管和采取坐位，呼吸道黏膜功能恢复较快,术后肺不张和肺炎等肺部并发症明显减少，整个肺部转归得到改善。早期拔除气管插管可

9、以使患者更舒适，降低不良刺激对心肺功能的影响，有利于术后恢复。拔管后要用面罩吸氧，持续监测Sp02和血气变化，鼓励患者做深呼吸及活动等，避免二次插管。维持术后正常的中心与外周体温(肛温在37团39团之间)是早拔管的必要条件。低体温对机体有许多不良影响：使肝肾血流减少，减缓麻醉药和肌松药的药物代谢使苏醒延迟;低体温导致寒战，能量代谢与氧耗增加使心律失常，心肌缺血发生率明显增高;低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血刀。笔者体会及时使用保温毯、光照、液体加热，维持室温25团等方法，可以保持术后患者的理想体温。在心脏手术中，绝大多数患者可以采用快通道技术,但笔者建

10、议选择患者心功能吃El级，左室射血分数大于40%,无重要的系统并发症，手术过程顺利，体外循环时间不长。对于术后血流动力学不稳定，引流量较多的患者则放弃早拔管，本组病例中有1例因胸引量偏多，2例因血压不稳定均延迟拔管。笔者初步体会，对于术前心功能团团级的心脏手术患者，采用快通道技术可以保障手术安全,缩短ICU监护时间，降低住院费用，加速患者康复。当然，实行“快通道心脏外科技术需要心脏手术组每个成员共同努力，把快通道心脏外科管理的原则贯彻在围术期的每个环节。2穆心苇，章萃，陶和，等”夬通道技术在冠状旁路移植术患者的应用.中华急诊医学杂志，2005,14(12):1041-1042.3侯立朝，熊利泽

11、.快通道麻醉方法应用于婴儿先心病矫治术60例,第四军医大学报,2001.22(3)：243.4雷志礼.小剂量芬太尼一羟丁酸钠静吸复合全麻在体外循环手术中的应用.武警医学，1996,9(30)：261.5 KonstantakosAK,1.eeJH.Optimizingtimingofearlyextubationincoronaryarterybypasssurgerypatients.AnnThoracSurg,2000,69(6):1842-1845.6 QuashaA1.,1.oeberN,FeeleyTW,etal.Postoperativerespiratorycare:acotrolledtrialofearlyandlateextubationfollowingcoronaryarterybypassgrafting.Anesthesiology,1980,52(2):135.7 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践.北京：人民军医出版社，2005：72.