关于全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变.docx

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1、关于全髓关节置换术治疗强直性脊柱炎髓关节病变姜文明袁耀周云斌吴立东【摘要】目的探讨强直性脊柱炎髓关节受累病例进行全股关节置换术的手术注意事项及其疗效。方法对35例（46髓）强直性脊柱炎髓关节受累的病例进行人工全髓关节置换术治疗。男31例，女4例;年龄21-72岁，平均39.7岁。术中1例（2髓）髓臼侧和股骨侧均为骨水泥型假体，29例（38股）采用非骨水泥型假体，5例（6髓）为混合型固定（臼杯为非骨水泥型，股骨柄为骨水泥型）。20髓为陶瓷对陶瓷的关节面组合，26髓为金属对聚乙烯组合。平均随访时间为5.1年（28年）。采用HarriS评分对结果进行评估，术前及随访时拍摄常规X线片观察、评定，根据B

2、rOOker分级法进行异位骨化分级。结果Harris评分由术前平均31分增加到术后89分。术后无脱位、感染等并发症发生。患者髓关节活动度均得到改善，屈伸、收展、内外旋总活动度由术前的平均52。（0。120。）提高到平均155o（65o205o）o2例（3股）长时间行走后出现轻微的关节疼痛，1例患者偶尔需服用镇痛药物，其余患者术前酸痛消失，疼痛完全缓解率为905%X线分析未发现假体松动、移位，18髓（39.1%）发生异位骨化，其中依据BroOker分级，0级12髓（26.1%）,团级4髓（8.7%）,团级2髓（4.3%）,没有团级严重的异位骨化发生。结论使用人工全髓关节置换术治疗强直性脊柱炎股关

3、节病变的病例可获得良好的结果，可明显改善患者的生活质量。【关键词】强直性脊柱炎；治疗；全酸关节置换AbstractObjectiveToevaluatetheoutcomesoftotalhiparthroplasty(THA)inpatientswithankylosingspondylitis,discusstheproblemsencounteredinthesurgeryandduringrehabilitation.MethodsAretrospectivestudywasmadeon46hipsin35patients(31maleand4female)whohadankylosi

4、ngspondylitisandhipinvolvement,theaverageageatoperationwas39.7years(range,2172years).Onepatient(2hips)wasmanagedwithcementedTHA,5patientswithhybridTHA,theothersweremanagedwithuncementedTHA.Twentyhipshadceramiccouplingimplants,26hipsweretreatedwithmetalonpolyethyleneprostheses.Theaveragefollow-upperi

5、odwas5.1years(range,28years).AllpatientswereevaluatedwiththeuseofHarrishipscoresystem.Radiographicevaluationswereperformedbypreoperativeandfollow-up,heterotopicossificationwasgradedaccordingtothesystemofBrooke1.ResuItsAccordingtotheHarrishipsystem,theaveragehipscoreincreasedfrom31beforesurgeryto89at

6、thefinalreview.Nocomplicationssuchasdislocationordeepinfectionhappened.Thecumulativerangeofmotionwasimprovedfrom52opreoperativelyto155oattherecentfollow-up.Twopatients(3hips)hadslightpainwhenwalkingmorethan30minutes,onepatientneededanodyneoccasionally,90.5%ofthepatientshadcompletepainrelief.Bythetim

7、eofthefinalfollow-up,therewerenosignsoflooseningandmigrationeitheronthecupsideoronthefemoralside.Heterotopicossificationwasfoundin18hips（39.1%）,withBrookerClass0in12hips（26.1%）,andBrookerClass0in4（8.7%）,Class0in2（4.3%）.TherewasnocasewithClass0.ConclusionTHAisaneffectivetreatmentforpatientswhohadanky

8、losingspondylitiswithinvolvementofthehip.Itcangetsubstantialpainrelief,andimprovethepatientslifequality.KeywordsAnkylosingSpondyIitisjTreatment;Totalhipjointreplacement强直性脊柱炎（AnkylOSingSPOndyIitis,AS）是以舐骼关节、脊柱受累为特征的慢性全身性炎症性疾病，可伴有不同程度的髓、膝、肩等关节受累，严重影响患者的生活质量。欧美发达国家已将全骸关节置换术（TOtalHipArthroplasty,THA）作为

9、AS患者酸关节受累的有效治疗措施。随着近年我国关节外科水平的飞速发展，越来越多的医院将THA手术列为AS晚期酸关节受累的常规治疗。收集本院AS患者的THA治疗36例（47股），术后35例（46髓）获得随访，现对这些患者的资料进行回顾性分析，报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组35例（46髓）患者均确诊为ASo其中男31例（41髓），女4例（5髓）。手术时年龄2172岁，平均39.7岁。起病时间为1548岁，平均25.6岁。病程340年，平均14.1年。除3例（5髓）由于髓关节骨性强直（图1）,活动度为0。，不伴股部疼痛外，其余患者均存在不同程度的髓关节疼痛及功能受限，保守治疗效果不佳。6

10、例患者伴有膝关节疼痛活动受限，10例患者伴有不同程度的脊柱后突畸形。12例需要助行器辅助行走，6例患者几乎不能进行户外活动,生活自理受限。术前患髓总活动度为0120。，平均52。，HarriS评分平均31分（768分）。X线示3例（5髓）表现为舐骼关节、髓关节骨性融合伴不同程度椎体间融合，其余均表现为能骼关节硬化，界限模糊,脊柱小关节模糊，力线改变，髓关节间隙均匀性狭窄、模糊及关节周围骨密度增加，并有不同程度的骨质疏松。3例AS患者因发生股骨颈骨折入院（图2）。双侧髓关节受累者30例。1例患者在行THA前曾在外院进行脊柱矫形治疗。在11例行双侧THA的患者中有9例为双侧一期置换，2例为分期手术

11、，时间间隔分别为6个月和1年。患者，男，37岁，强直性脊柱炎累及双侧髓关节强直，采用全髓关节置换术治疗A：术前X线片;B：双侧全貌置换术后X线片图1A:术前X线片示强直性脊柱炎双髓病变伴左侧股骨颈骨折;B:左侧混合型全骸置换术后2年，可见髅周出现Brooker团级异位骨化,患者髓部无痛，可长距离行走图2强直性脊柱炎双侧髓关节受累1.2 手术方法所有患者均在全麻下手术，有7例患者因颈椎活动受限而采用清醒状态下经鼻气管插管麻醉。本组所有患者均采用后外侧手术切口。术中对伴有酸关节严重屈曲畸形的患者予适当松解髓周软组织，受累滑膜切除，必要时松解内收肌。髓关节完全骨性强直的患者，股骨颈截骨后，采用髓臼锤

12、直接打磨股骨头至真性髓臼，根据术者的经验及酸臼的解剖结构把持锂的方向。必要时术中拍摄X线片或C臂机透视定位。根据骨盆倾斜、旋转等情况调整臼杯的前倾及外展角度。1例（2髓）髓臼侧和股骨侧均为骨水泥型假体，29例（38髓）采用非骨水泥型假体，5例（6髓）为混合型固定（臼杯为非骨水泥型，股骨柄为骨水泥型）。20髓为陶瓷对陶瓷的关节面组合，26股为金属对聚乙烯组合。所用假体包括美国Johnson&Johnson/DePuy公司18髓（2髓为骨水泥全髓，6股为混合型全骸，10股为生物型全髓），美国Zimmer公司4髓，Howmedica公司2髓，美国Strykle公司21骸，美国Biomet公司1股（均

13、为生物型全髓）。术后未进行任何预防异位骨化的治疗。1.3 疗效评定标准功能评定：根据Harris评分系统对手术前后的酸关节疼痛、功能、活动度、畸形等表现进行评分。（2）X线评定:术前、术后即刻、术后6个月及每次随访时拍摄标准的髓关节前后位及侧位X线片。酸臼侧和股骨柄假体的分区分别按De1.ee1和GrUen2方法，生物型固定的X线评定按Engh方法进行。异位骨化采用BrOoker等的分级方法评定。2结果2.1 疗效评价本组35例（46瞬患者随访时间为2-8年，平均5.1年，其中随访5年以上的有18例（24股），5年以下为17例（22随。髓关节从术前的平均Harris评分31分（768分）提高到

14、最近一次随访时的89分（65100分）。术后33例患者（94.3%）恢复原来的工作或能够从事轻体力活动，生活自理能力改善，但有10例（28.6%）抱怨在完成穿鞋袜动作时存在一定的困难，术前依赖助行器的12例患者术后只有2例仍需依赖单个手杖行走。术前除3例（5髓）因关节骨性强直无关节疼痛外，其余患者均存在不同程度的关节疼痛。术后30例(38髓)完全无痛，2例(3髓)在长时间行走后(3Omin以上)出现骸部轻微疼痛，休息后缓解。1例(1髓)偶尔服用镇痛药物。疼痛完全缓解率为90.5%,且术前存在的下腰部、膝关节或对侧髅关节疼痛在术后大多缓解。术后骸关节总活动度平均为155。缶5。205。)，较术前

15、平均提高103,术后屈曲、后伸、内收、外展、屈曲时内旋、外旋分别平均为88(40115)、6(49)、17。(5。-20。)、22(832)、10(312)、120(50-170)o1例双髓关节受累行单侧手术的患者术后总活动度为65。(图3)o本组病例均未发生感染、脱位等全髓并发症。A：术前X线片;B：术后2年，临床活动度欠佳，右股总活动度为65。，X线未见假体松动及异位骨化图3强直性脊柱炎双酸累及，左髓已骨性融合2.2 影像学结果术前、术后及每次随访时拍摄标准的髓关节前后位及侧位X线片。至最近一次随访X线片显示，所有假体未出现松动、移位的迹象(图4)o2股出现臼杯周围不连续的透亮带，均限于3

16、区。3骸出现股骨柄假体周围不连续透亮带，宽度2mm,分别位于2区、3区和6区。18股(39.1%)发生异位骨化,其中依据BrOOker分级,团级12髓(26.1%),团级4髓(8.7%),团级2髓(4.3%)(图2-B),没有团级异位骨化发生。A:术前X线片，左髓活动受限;B:左侧全髓置换术后5年，假体周围未见透亮带，无松动或移位图4全陶生物型THA治疗强直性脊柱炎髓部病变3讨论3.1 AS酸关节病变的特点AS患者髅关节受累的发生率为25%50%,其中50%90%者为双侧病变5-8,临床因疼痛、畸形姿态和关节活动受限而严重影响患者的麒关节功能。本组双髓受累为30例(86%)。AS的典型发病时间为15-25岁,而且往往是起病时间越早病情越严重，因此需要关节置换的可能性越大5,6,8-10oSweeney等口0报道两组配伍的强直性脊柱炎患者，进行关节置换组的年龄比未进行手术组平均小3.5岁，其中在16岁之前发病有16%