PDCA降低护士给药错误发生率.docx
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1、降低护士给药错误发生率一、事情经过:2014年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件,确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1 .整理2014年第二季度给药错误不良事件资料,查找原因,进行分析讨论。一一完成时间:2014年07月2 .组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训,并在实际工作加以落实。一一完成时间:2014年08月3 .汇总统计第三季度给药错误不良事件数,进行效果评价。完成时间:2014年09月三、实施计划1 .收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分析。2 .加强对护理人员安全意识教育:
2、对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3 .组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。4 .严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。5 .输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。6 .加强护患沟通,用药宣教落实到位。四、检查阶段1 .护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。2 .统计第三季度给药错误共6例。五、处理阶段1 .护士给药正确率提高。2 .定期对护理人员进行给药流程和规范。3 .继续做好给药错误不良事件的上报,汇总与分析。六、效果评价1 .降低因给药错误造成的护理不良事件,进一步确保了患者安全。2
3、 .切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部参与者护理质量与安全管理委员会方法运用PDCA质量管理工具进行调查与改进项目名称降低护士给药错误发生率1、监测项目:护士给药错误发生率2、预期目标:护士给药错误发生率三2%3、监测结果:(1)2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03%(2)2014.07.01-09.30护士给药错误发生率2.08%问题描述2014年4月发生给药相关不良事件4例,5月增加到5例。主要以(1)药物保存方式不当(2)延发口服药(3)漏用药物(4)输液错误(5)错发口服药(6)加药错误为主
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