典型病案-失眠-2025.10.docx

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1、同仁堂系内师承典型医案（跟师口独立）患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁就诊日期：2024年10月17日主诉：睡眠差近2个月现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡,自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP13595mmHg,舌淡胖大苔白略腻，脉细数。既往史：长期失眠病史过敏史：无中医诊断：不寐证候诊断：心肝火旺西医诊断：失眠治法：清肝泻火，清心安神处方：凉血散合安眠汤加减黄苓15g赤芍15g丹皮IogIOg密蒙花15g白蓑藜Iog地龙15g知母15g煨龙骨20g煨龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g

2、夜交藤15g茯神15g夏枯草15g炒桅子IOg淡豆豉IOg莲子心IOg淡竹叶15g7付复诊：复诊日期（第1次）：2024年10月24日服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴,出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/9OnImHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。处方：黄苓15g赤芍15g丹皮IogIOg密蒙花15g白蓑藜IOg烟龙骨20g煨龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g莲子心IOg淡竹叶15g灵芝IOg浮小麦30g桂枝IOg丹参15g继服14付。二诊处方减白蓑藜、地龙、桅子、淡

3、豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。复诊日期（第2次）：2024年11月7日血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡,纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。处方：黄苓15g赤芍15g丹皮IogIOg密蒙花15g煨龙骨20g烟龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g茯神15g夏枯草15g灵芝15g丹参15g女贞子15g墨旱莲15g煨牡蛎20g檀香6g磁石30g7付三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煨牡蛎、檀香、磁石。心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床阅历和

4、专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：失眠中医称不寐，以常常性不能获得正常睡眠为主要特征，是中医神志病中常见的一种病证。不寐病名出自难经第四十六难，中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、”少寐”等名称。临证轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可彻夜不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果，这种规律假如被破坏，就可导致不寐症。时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以与人们日常生活欠规律等因素，失眠带来的危害对人群的影响越来越严峻，短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂上升，导致心脑血

5、管的并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡，常伴头痛、心悸、麦粒肿反复发作、心情易急躁，李老师认为该病例为心肝火盛，火热上攻，扰乱神明，遂至失眠不寐，老师以黄苓、丹皮、赤芍、桅子、淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首乌藤、合欢花、龙骨、龙齿冷静安神止心悸；佐密蒙花、白痍藜、川萼清热明目；二诊睡眠增进，但有出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治伤心。三诊心悸、伤心、早醒复作故加二至丸补肾阴，煨牡蛎、檀香、磁石以镇心阳，使水火既济，心肾相交而达安神助眠止悸之功。签名：陈立杰2024年11月8日指导老师评语:签名：年月日