新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的诊治进展2024.docx
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1、新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的诊治进展2024摘要新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroc-olitis,NEC)是一种常见的新生儿急腹症,以局部肠黏膜或肠壁全层弥漫性坏死为特点,主要累及部位为末端回肠或结肠。近年来,随着NEC早期诊断、早期治疗水平的提高,NEC病死率逐年下降,但其治疗后并发症的发生率随之增加。其中肠狭窄是NEC后最常见的并发症,由于临床症状缺乏特异性,易漏诊或误诊,导致生长发育迟缓、肠穿孔、败血症等严重后果。该文将从NEC后肠狭窄的临床特点、诊断、治疗及预后等方面进行综述,旨在为NEC后肠狭窄的早期诊断及治疗提供参考依据。新生儿坏死性小肠结肠炎(nec
2、rotizingenterocolitis,NEC)是一种常见的新生儿急腹症,多见于早产儿,在出生体重5001500g早产婴儿中发病率为5%12%,而病死率达20%30%,后遗症发生率为25%,成为新生儿重症监护病房中病死率较高的疾病之一l-3o近年来,随着新生儿重症诊疗技术水平的提高,NEC病死率逐年下降,但其治疗后并发症的发生呈上升趋势急性期常见的并发症有肠坏死、肠穿孔等,远期并发症有短肠综合征、神经系统发育落后及肠狭窄等,其中肠狭窄是常见的并发症,发生率约20%6oNEC急性期手术治疗后发生肠狭窄的概率更大7。由于NEC后临床症状缺乏特异性,易漏诊或误诊,导致患儿生长发育迟缓、肠穿孔甚至
3、死亡等严重后果,因此,应早期诊断、早期手术,减少NEC后肠狭窄的危害。1 NEC后肠狭窄的临床特点随着NEC早期诊断和新生儿重症监护水平的提高,NEC患儿存活率显著提高,NEC治疗后肠狭窄的发生也不断增多8o国外学者回顾性分析10年的病例资料,发现NEC肠狭窄的发病率从15%上升到了57%4o国内报道发病率约为7%9-10oNEC后肠狭窄临床表现与梗阻程度及位置相关,狭窄程度越重梗阻位置越高,则症状出现越早,并且,临床表现的严重程度与NECBell分期具有一定相关性,11期和In期患儿在治疗后,更容易出现严重腹胀,排便减少11。在NEC保守治疗或者手术后出现喂养不耐受,胃潴留、呕吐、反复腹胀、
4、便血等症状,排便次数及量减少,有研究报道分析了158例NEC后肠狭窄患儿临床表现,主要表现为腹胀(63.3%)、血便(48.3%)喂养不耐受(35.4%)、呕吐(25.3%)等口2。如果肠狭窄在近端回肠,狭窄位置偏高,临床表现以呕吐和腹胀为主,如果患儿肠狭窄位置以远端回肠和结肠为主,临床表现以腹胀为主,腹胀发生率为100%,呕吐症状相对较晚。由于临床表现无特异性,很难与其他原因导致肠狭窄区分,易漏诊或误诊。所以,如果NEC后出现喂养不耐受,腹胀及呕吐要警惕NEC后肠狭窄的发生。2 NEC后发生肠狭窄的原因目前NEC后肠狭窄的病因尚不清楚,不同于新生儿先天性肠狭窄或肠闭锁,NEC并发的肠狭窄为继
5、发性,大多数学者认为是血栓及肠道细菌感染后肠壁缺血性损伤修复的结果10,13,特别是既往有合并肠道炎性病变的患儿更易发生口4,也有学者认为腹内压升高可导致肠黏膜血流量下降,从而引起肠缺血,甚至肠坏死,远期可引起肠狭窄15-16oSChimPl等17研究发现,NEC治愈后并发肠狭窄者均为11、In期患儿,NEC炎症越严重,后期出现肠狭窄的可能性越大10,说明NEC肠狭窄的发生与NEC严重程度相关。另外,肠道局部炎症反应导致胶原沉积、纤维化和伤口收缩,可引起肠腔狭窄或完全闭锁口8。研究表明,肠道炎症程度是NEC后肠狭窄的危险因素5o只要是造成肠壁局部血供障碍、持续炎症或坏死组织吸收,最终都有可能导
6、致肠狭窄的发生。另外。有研究发现早期肠道喂养及母乳喂养是NEC肠狭窄的保护性因素19-20o但是,目前NEC后肠狭窄的发生发展仍难以预测,也缺乏描述NEC后肠狭窄变化过程的相关文献。所以,临床中要早期诊断、早期治疗、积极控制感染,缩短NEC病程,早期恢复肠内营养,提高肠壁血流量,减少NEC后肠狭窄的发生。3 NEC后肠狭窄的发生时间和部位NEC后肠狭窄可发生在NEC保守治疗后、急性期肠切除吻合术后及肠造痿术后,发生时间主要集中在NEC后第48周llo有报道NEC后肠狭窄时间最短为12d,最长182d9o国外曾报道过1例NEC后11年继发肠狭窄病例21o肠狭窄发生的时间差异主要与患儿的奶量耐受程
7、度、NEC分期以及禁食时间的长短有关9o肠狭窄的部位主要以结肠和末端回肠为主,可能与回盲部的解剖位置及功能特殊性相关口7。而肠造口术后的患儿其发生狭窄的病变主要位于造口远端,往往没有明显临床症状,临床诊治过程中,尤其需注意是否有NEC病史,可帮助鉴别其他疾病所致肠梗阻。肠狭窄80.0%以上发生在结肠,其中50.0%以上发生在左横结肠和直肠乙状结肠之间,脾区是最易受累的区域18,22。因为左半结肠的血流低于其他肠段,尤其是脾区,是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供血的终端,对缺血的敏感性较强。另外,要特别注意很多肠狭窄是多发的,一项NEC后肠狭窄的多中心研究结果显示,有36.1%患儿存在多发狭窄12o
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