医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表：新(2024).docx

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和安排生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时运用。2 .一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申请人状况姓名性另U民族诞生日期年月日专业技术职务任职资格身

2、份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种缘由受过何种惩罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经验栏如不够，请自行另附页。2 .医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人看法申请人签字：年月日拟执业机构看法意见：负责人：印章年月曰与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门看法执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3 .医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构看法意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门看法执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4 .多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期起先时间有效期结束时间拟执业机构看法意见：负责人：印章年月日5 .备注