医疗机构危重症患者管理检查表单.docx

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1、医疗机构危重症患者管理检查表单项目要求督查方法评分次级评分扣分值基础护理根据分级护理制度，危重患者护理常规及护理技术规范落实基础护理（抽查5位患者）（9分）1.床单位清洁、平整、无污迹。床旁柜清洁整齐，床底无杂物。11.床单位有污迹12.床旁柜凌乱13.床底杂物多12.面部清洁，头发整齐，感觉舒适。按要求进行床上洗头。14.面部有污迹15.男性患者胡须长16.头发凌乱17.未按要求清进行床上洗头13.口腔清洁无残渣、无异味，粘膜、牙齿18.口腔有异味1无损伤，按要求做好口腔护理。口插管患者胶布清洁。9.口插管患者胶布有污迹14.协助擦身、更衣，身体皮肤清洁，衣裤整洁，无胶布印、血迹和污迹。11

2、0.皮肤有污迹111.病服有污迹15.会阴部清洁，足部清洁，指/趾甲清洁、长度适宜。112.指/趾甲长，有污迹113.会阴部不清洁114.足部不清洁16.协助不能自理或者部分自理的患者进食/水，保证治疗饮食和水分的摄入，注意进食/水的安全（如温度、体位等）115.未协助不能自理或者部分自理的患者进食/水17.协助患者翻身或床上移动。卧位正确，术后无禁忌症者给予半卧位，肢体放于功能位。216.未协助患者翻身或床上移动217.卧位不正确218.无禁忌症者未给予半卧位219.肢体未放于功能位28.协助患者有效咳嗽排痰。120.未协助患者有效咳嗽排痰1专科护理责任护士掌握患者病情、风险评估、健康教育以

3、及紧急处理能力等，为患者提供专业、规范的专科护理（抽查5分病史）（55分）1.病情掌握（10分）1）责任护士知晓所分管患者的基本信息，包括：姓名；诊断（主要诊断，次要诊断）；主诉；现病史；既往史+过敏史；饮食。（每一项1分）621.不清楚姓名122.不清楚诊断（主要诊断，次要诊断）123.不清楚主诉124.不清楚现病史125.不清楚既往史+过敏史126.不清楚饮食12）责任护士知晓患者实验室以及辅助检查中的异常指标。（不掌握扣4分,部分掌握扣2分）427.部分掌握患者实验室以及辅助检查中的异常指标228.未掌握患者实验室以及辅助检查中的异常指标42.治疗方案（8分）1）责任护士知晓患者目前主要

4、治疗方案（内科药物方案、外科手术方案）。（不掌握扣4分，部分掌握扣2分）429.部分知晓患者目前主要治疗方案230.不知晓患者目前主要治疗方案42）责任护士知晓患者所使用药物的作用、疗效观察、不良反应及其处理。（不掌握扣4分，部分掌握扣2分）431.部分知晓患者所使用药物的作用、疗效观察、不良反应及其处理232.不知晓患者所使用药物的作用、疗效观察、不良反应及其处理43.护理要点（15分）1）责任护士知晓患者目前存在的主要护理问题（包括本次诊断的专科问题、基础疾病的专科问题）以及相应的护理措施。（至少说出3项，少1633.知晓目前存在护理问题少1项234.知晓目前存在护理问题少2项4项扣2分）

5、35.知晓目前存在护理问题少3项62）责任护士知晓患者潜在并发症（包括本次诊断、基础疾病）以及观察要点。（至少说出3项，少1项扣2分）636.知晓并发症少1项237.知晓并发症少2项438.知晓并发症少3项63）护理问题须按轻重缓急合理排序,突出专科,突出重点。339.护理问题重点不突出，无专科性，340.护理问题未按轻重缓急排序34.风险评估（8分）1）责任护士知晓患者的MEWS、GCSsRamasy跌倒/坠床、导管、疼痛、危急值等属于风险评估。241.部分知晓有哪些风险评估142.不知晓患者的风险评估22）责任护士在患者病情变化时及时启用相应的风险评估指标。343.在患者病情变化时未启用相

6、应风险评估指标33）现场检查患者安全防范措施的落实情况。344.患者安全防范措施的未落实35.健康教育（8分）1）责任护士知晓当日分管床位患者的健康教育。包括：入出院、饮食、用药、检查、术前术后护理、安全指导。要求：责任护士讲述今日主要的健康教育内容，体现专业化、个性化。445.责任护士部分掌握患者健康教育内容246.责任护士未掌握患者健康教育内容42）现场询问患者、家属，查看健康指导落实情况以及效447.患者及家属部分掌握患者健康教育内容2果。48.患者及家属未掌握患者健康教育内容46.紧急处理能力（现场/模拟）（6分）1）责任护士对患者危急情况评估，判断是否正确。249.对患者危急情况评估

7、，判断错误102）责任护士对患者危急情况紧急处理措施是否正确有效。250.对患者危急情况紧急处理措施部分错误151.对患者危急情况紧急处理措施完全错误23）责任护士对患者危急情况时各项生命支持设备操作是否正确准确有效。252.对患者危急情况时各项生命支持设备操作部分错误153.责任护士对患者危急情况时各项生命支持设备操作完全错误2导管护理根据华山医院导管护理手册（修订1.固定：妥善固定，静脉导管（PVC、CVCPICC）敷贴的尺寸选择、固定方法、更换频率正确，冲管方法正确，固定约束患者导管时避开患者所能触及的范围。354.导管未妥善固定355.固定约束患者导管时未避开患者所能触及的范围3版落实

8、导管护理（抽查5位患者）（12分）56.敷贴卷边357.穿刺点未在敷贴中心点358.敷贴更换频率错误359.敷贴选择错误32.通畅：导管通畅、无扭曲，保证有效引流。260.导管扭曲、受压、堵塞、导管引流最高点不正确23.无菌：导管衔接牢固、更换部件要规范消毒，静脉导管接头无血迹。261.导管有污迹262.静脉敷贴下有血迹263.静脉输液接头有血迹24.导管标识准确。264.无导管标识265.导管标识不准确25.用药记用药记录单项目记录准确,每录单记录小时观察记录一次。交接输液366.输液巡回未每小时记录3巡视准确泵用药时要有双签名。67.补液滴速20%以上268.输液泵用药交接未双签名3压力性

9、损伤管理根据压力性损伤管理制度及技术规范落实压力性损伤管理（8分）1.及时上报（易发生压力性损伤部位外伤、带入压力性损伤、难免压力性损伤和发生的压力性损伤），监控记录完整、无瞒报、漏报。268.未及时上报、瞒报、漏报269.监控记录不完整22.压力性损伤评估记录与患者实际情况相符。270.不相符23.预防压力性损伤的护理措施正确。271.预防措施部分正确172.预防措施不正确24.不同分期的压力性损伤管理正确，创面处理规范，敷料使用正确。273.创面处理部分规范，敷料使用部分正确174.创面处理不规范，敷料使用不正确2约束管理根据约束管理制度及技术规范落实约束管理（6分）1.病区备有约束相关工

10、具，并且功能完好。175.病区未备有约束相关工具12.约束工具选择正确。176.约束工具选择不准确13.约束指征明确。（责任护士及家属均能掌握患者的约束指证及其目的）277.责任护士不掌握该患者的约束指证278.家属不能掌握该患者约束必要性24.约束方法正确279.约束方法不准确280.约束有效性缺乏2知识知晓掌握相关知识（抽查病区内10%的护士,最低不少于2名护士）（10分）1.VTE预防，护理，治疗281.部分知晓22.MEWS282.部分知晓23.约束的目的、约束具选择、注意事项。283.部分知晓24.压力性损伤。284.部分知晓25.分级护理相关知识。285.部分知晓2总分：100备注外科手术科室每年进行一次围手术期患者应急处理演练输血、治疗、标本采集、深静脉置管的应紧急处置预案演练并记录存档。内科每年进行一次输血、治疗、标本采集、深静脉置管的紧急处置预案演练并记录存档。每年10月前各个病区完成演练,护理部将在第四季度进行督察。