医院内镜室医院感染管理质量控制督查标准表.docx

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1、医院内镜室医院感染管理质量控制督查标准督查时间:督查单位:督查人员:机构类别：规模（编制床位数）:陪检人员:考核项目考核内容考核方法存在问题整改建议建筑内镜室建筑布局与卫生学流程合理。现场查看布局三区划分明确、标志明显、通道健全。现场查看管理制定并落实了内镜室的岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设施设备、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等各项规章制度和突发事件的应急预案；工作人员掌握内镜室相关的医院感染管理知识和消毒隔离制度。访谈护士长，查资料卷要求内镜的清洁、消毒与内镜的诊疗工作分开进行，不同部位内镜分室或分时段诊疗。抽问医生护士各1名、现场查看不同部位内镜的清洗消毒工作的设

2、备应当分开。现场查看指定专人负责质量检测工作查看质控记录从事内镜清洗消毒的工作人员有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证。查看上岗证消毒隔离实施病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等干净、整洁、规范。现场查看使用消毒/灭菌内镜及附件数量与接诊病人数相符。查看记录对所有病人实行标准预防，工作人员消毒内镜时，穿戴必要的防护用品（工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩）。现场查看凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，须进行高水平消毒。现场查看凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌。现场查看内镜清洗消毒各种登

3、记齐全，登记内容包括病人姓名、使用内镜编码号，清洗时间，消毒时间及操作人员姓名等。查看记录内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制现场查看内镜从人体内取出后，应进行预处理。先查查看每次清洗前测漏，条件不允许至少每日测漏一次。查看侧漏记录内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。现场查看禁止使用非流动水对内镜进行清洗。现场查看多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书使用。抽问工作人员1名多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换，领取使用量与实际接诊病人数相符。现场查看、查看领用量内镜的清洗与

4、消毒方法正确，消毒时间按照产品说明书使用。现场查看、查看记录、抽问工作人员1名非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。现场查看浸泡消毒或者灭菌时，内镜全部浸没消毒液中，各孔道灌满消毒液。现场查看清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。现场查看采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前用无菌水彻底冲洗，无残留消毒剂。注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。现场查看消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。现场检测浓度消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记

5、录。（消毒后的内镜合格标准：细菌总数20cfu件，不能检出致病菌）查看监测记录储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次，有记录。现场查看、查看记录每日诊疗工作结束用75%的乙醉对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。现场查看每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、醉洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，有记录。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。现场查看每日诊疗工作开始前，须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。查看记录严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽子、无菌手套等防护

6、用品。现场查看无菌物品专柜存放，按效期先后顺序摆放，无过期。现场查看治疗车上用物放置规范，符合要求。查看治疗车抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用查看治疗车启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。注射剂瓶上不得插针头与外界相通。现场查看压脉带一人一用一消毒。现场查看血压计袖带每周用有效氯含量500mg1.(特殊感染2()00mg1.)的消毒剂浸泡30min,洗净晾干备用。遇污染随时清洁消毒。查看血压计袖带使用中的氧气湿化瓶每周更换，每天更换无菌注射用水。访谈病人护士各1名消毒液开启注明日期，手消毒液有效期1月，碘伏、酒精、洁雪消毒液有效期7天，使用中的消毒剂用后

7、立即盖好，保持有效性。现场查看所有需复用的医疗器械、器具、物品定点放置，交供应室集中处理，科室不得自行清洗打包。现场查看地面湿式清扫，拖布、抹布应分区使用，标志清楚，定位放置。查看洁具间内镜清洗消毒登记完整。查看记录消毒液浓度监测登记完整。查看记录次医用管里一性疗品理一次性性医用用品须是医院正规渠道购入，证件齐全、符合院感管理相关规定。查看证件一次性医疗用品的进货、存放、使用、处置符合医院管理相关规定。高值耗材管理符合相关规定，有台账记录及定期的督导监管。现场查看一次性医疗用品一次性使用，禁止重复使用。现场查看疗物理医废管医疗废物分类包装物、收集容察符合国家相关规定，医疗废物包装物专用；锐器盒规范使用。现场查看医疗废物分类、包装、运输规范，称重交接双签名登记及时、完善；现场查看实施医疗废物在线监测系统，交接科室应及时确认，避免上次数据上传延迟。现场查看