医院评审医技组输血检查手册.docx

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1、医院评审医技组输血检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血一人检查，检查时间为二天。2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部等。二、时间安排1、第一天：先听取汇报，汇报会结束后查输血科基本情况（人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临床用血管理情况。2、第二天上午：查临床合理用血情况并抽查病历。3、第二天下午：进行评分，撰写检查总结。三、检查内容第十八章输血管理与持续改进4.18.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。2项4.18.2具备为临床提供24小时服务的能

2、力，满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。2项4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。2项4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。5项4.18.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。2项4.18.7输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书2项四、检查

3、方法1、医务部：(1)查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；(2)查医院临床用血相关知识全员培训记录(尤其是新版的医疗机构临床用血管理办法)及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；(3)查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等;(4)查医院用血

4、趋势分析报告。2、输血科(血库)：(1)查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查室内质控记录及室间质评的记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单；(2)现场查看：输血科建筑及流程、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；(3)现场询问：随即抽取2名工作人员询问

5、对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。3、临床用血科室：(1)抽查病历：现场抽查5份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录；(2)现场询问：随即抽取2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血适应症的相关知识一了解医师有无培训I,是否考核合格及有无资质f有无培训制度及落实情况f有无监管记录。追踪检查之二：临

6、床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估f输血知情同意和告知情况f查输血申请者的资质一查输血申请相关实验检测一查输血科血液储存、检测、发放一查临床领取血液过程一查临床输血过程一查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案一医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人一调阅该病人的住院病历一核实不良事件的处理情况一询问医护人员相关制度的知晓率一追查职能部门的相关登记与上报记录一查职能部门相关制度一查相关知识培训记录f查职能部门的监管记录。五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前半年的资料；2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；3、注重质量的持续改进。