医院ＩＣＵ感染管理考核标准.docx

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1、检查时间：检查科室：ICU检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织与管理（5分）1 .建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2 .有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5 .每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理

2、质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1$个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。环境管理（10分）1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，洁具分区使用、标识清楚、定点放置。2 .病室每日通风至少2次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用，

3、记录规范。3 .空调通风口、过滤网、空气动态消毒机每周清洁无尘.4 .治疗台、治疗车、换药车、扫床车、推车、轮椅、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用消毒剂擦拭。5 .病人床单元每日湿式清洁，一桌一巾，扫床一床一套巾。6 .禁止在病房、走廊清点污被服，使用专用收集袋分类收集。7 .出院患者床单位进行终末消毒符合要求。8 .病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒一次。9 .工作服保持清洁：定期更换，有污物时及时更换。10 .窗帘、围帘清洗频次：至少每月一次；多重耐药菌感染或者定植患者床旁围帘出院时及时清洗；有明显污染及时清洗。1 .环境、设施不合理

4、扣2分。洁具未分区使用一次扣1分，未定点放置扣1分。2 .清洁消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1分。3 .清洁未一桌一巾，扫床巾未一床一巾，一床次扣1分，在走廊、床边清点被服，每次扣I分。4 .终末消毒缺一次扣I分。5 .未按规定更换被服，每床次扣I分；未按规定清洗围帘、窗帘扣2分/次。6 .工作服不清洁每人次扣1分，手卫生（10分）1 .工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .配备完善的流动水洗手设施。3 .抗菌洗手液、速干手消毒剂、干手设施配备齐全。4 .护理车、治疗车及每个床单元配备速干手消毒剂。5 .速干手消毒剂消耗量至少20m床.日，开瓶后有效期30天内。6 .手卫生知晓率100乐手卫生执行正

5、确率95%,依从性不低于95%。1.现场查看医务人员执行手卫生，手卫生不知晓、不正确、该做手卫生未做，扣1分/人/次。2 .洗手设施不完善，一项扣2分。3 .查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于IIn1,扣3分。速干手消毒剂超过效期一瓶扣1分。感染病例监测（10分）1.医院感染暴发（短期内出现3例）应立即报告感染管理科，并及时组织调查，采取防控措施并做好调查登记o医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。2 .及时登录医院感染监测网，查看本科高危及疑似感染病人，发现医院感染病例，24小时内报告感染管理科。并按相关规定上报。3 .医院感染发病率不超过8%,漏报率不超过10机4 .治疗使用

6、抗菌药物送检率达到规定标准1 .抽问医务人员感染病人情况，不知晓一人次扣2分。2 .感染病例迟报一例扣1分，漏报一例扣2分。3 .院感暴发未及时上报扣10分，未上报扣15分。4 .医院感染发病率每超过1%个点扣1分，以此类推，扣完为止。5 .医院感染漏报率每超过1%个点扣1分，以次类推.6 .抗菌药物送检率不达标扣1分/项.检查时间：检查科室：ICU检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由重要部位感染防控（10分）1 .掌握重要部位感染防控措施。2 .侵入性操作在HiS系统下医嘱。3 .重要部位感染防控措施得到落实。4 .操作中严格遵守无菌操作规程。5 .每日评估。1 .抽问医务人员

7、重要部位感染防控知识，一处不符合扣1分/人次。2 .未在HlS系统下医嘱的扣1分/人次。3 .现场查看重要部位感染防控措施执行情况，防控措施未落实一项扣1分/人次。4 .违反无菌技术操作扣1分/人次。5 .未进行每日评估，扣1分/人次。标准预防（5分）1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。2.按规范使用防护用品，发生职业暴露知晓处理流程。3遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射渊具；规范使用锐器盒，严禁对锐渊进行二次分拣。4 .掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100%o5 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程

8、。6 .诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌O7：接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒3各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。9 .感染、疑似感染与非感染患者分区安置，确诊或疑似传染病人在转科、转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。10 .严格执行探视制度、限制探视人数。1 .科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防1分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2 .抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣1分，回答不全扣1分/人次。3 .现场查看每发现1人次违规操作扣1分。4 .职业暴露未上报扣

9、2分，上报不及时扣1分。5 .未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。6 .感染或非感染患者未分开安置扣2分，传染病人转科、转院未落实相关隔离措施一项扣1分。7 .探视人员入IeU未执行手卫生每次扣1分、未穿隔离衣每人次扣1分。消毒隔离（15分）1 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程（换药、静脉注射、深静脉置管等）。严格执行注射器“一人一针一管一用”；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。2 .诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器它的医疗用品必须一人一用一灭菌。3 .接触人体皮肤粘膜的

10、器械和用品必须一人一用一消毒O4.无菌物品按规范管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。5 .无菌溶液的使用严格执行无菌技术操作规范。6 .小瓶装碘伏开启后有效期7天；大瓶装碘伏有效期30天，盛装消毒液的容器1周灭菌2次。7 .有专人负责仪器、设备的清洁、消毒隔离、登记等管理O8 .%类管道定期消毒，消毒符合规范。9 .备用状态的设备每周消毒一次，使用中的设备每日消毒。10.可复用诊疗器械送消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。I1.对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。12 .一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损

11、、失效、产品有无污迹。13 .手术病人术前清洁手术部位皮肤，手术备皮在当日进行；需要引流的手术切口须保持引流通畅。1 .发现一人次违规操作扣2分。未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。有过期药液一次一瓶扣2分。2 .消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分。3 .无菌物品未按规范执行、无菌物品与非无菌物品混放每次扣2分。4 .无菌水未按要求更换每次扣1分。5 .一次性物品复用一次扣5分。6 .消毒液未按要求更换每次扣1分，容器缺清洁灭菌每次扣1分。7 .多重耐药患者医疗设备未专用，缺一人次扣1分。8 .手术患者未按要求进行皮肤准备，扣1分/分检查时间：检查科室：ICU

12、检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由多重耐药菌感染防控（10分）1 .发现有高危因素的病人及时送标本进行微生物检测，主动筛查。2 .正确分析判读培养及药敏结果，在病程记录上对结果解读及诊疗方案调整有分析，是医院内获的感染及时上报院感。3 .对定植和感染病人有隔离措施。4 .落实接触隔离医嘱C5 .多重耐药菌感染发病率不得高于平均水平。6 .每月对本院、本科室多重耐药感染病原菌感染部位及耐药情况等进行分析。7 .对防控措施的落实有督导。8 .知晓本科室多耐药定植或感染的患者。1 .现场查看隔离情况和网上查看病历书写情况，未及时上报或及时隔离扣2分。2 .抽问医务人员多重耐药菌感染防

13、控知识，一处不符合扣1分。3 .未落实隔离措施1分/人次。4 .发现多重耐药菌感染率高于平均水平一次扣1分。5 .每月多重耐药情况进行分析缺一次扣2分科室没有落实督导扣2分。7.不知晓本科室多重耐药患者扣1分/次。卫生学监测（10分）1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，使用时进行监测浓度，有记录。2 .空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季度监测一次并记录。3 .监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改直至合格。1 .消毒剂未按要求更换，每次扣1分：缺监测，一次扣1分。2 .卫生学监测，缺一项扣1分：缺记录，一次扣1分。3 .效果监测不合格扣1分/份，上级

14、检测不合格扣2分/份。4 .监测不合格未第一时间上报扣1分/次。5 .监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次O医疗废物管理（5分）1 .知晓医疗废物分类目录。2 .分类收集、标识清楚，地而无撒落。3 .生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4 .使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4,盒盖扣紧，不得重复使用。5 .医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。1 .分类目录不知晓每人次扣1分。2 .垃圾处置不合理每次扣1分，地面有医疗废物撒落每处扣1分。3 .锐器盒使用不规范每个扣1分，造成他人职业暴露的扣5分。4 .登记不合要求每项扣1分。5 .科室未按规定包扎、装箱、贴标签，1分/次。6 .医疗废物有流失扣5分。