特殊作业样板票.docx

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1、一级高处安全作业票编号：作业票编号:作业申请单位第二车间作业申请时间年月日时分作业地点210装置*作业内容吸附机组改造管线安装作业高度*米监护人作业单位作业负责人技术员以上人员，（承包商负责人）作业人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果高处坠落、中毒窒息、物体打击、其他伤害作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求（患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等职业禁忌症不得从事高处作业）作业负责人2作业人员着装符合作业要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和穿钉易滑鞋作业负责人3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场

2、所携带正压式空气呼吸器或面罩使用安全员4作业人员携带有工具袋及安全绳作业负责人5现场搭设的脚手架、防护网、闱栏符合安全规定安全员6垂直分层作业中间有隔离设施作业负责人7梯子、绳子符合安全规定安全员8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求安全员9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固安全员10采光、夜间作业照明符合作业要求安全员1130m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具作业负责人12作业场所四周已设警戒区安全员13露天作业，风力满足作业安全要求作业负责人14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票安全员15其他安全措施：编制人：安全员安全员安全交底人作业负责人或安全员接受

3、交底人作业人、监护人作业负责人意见签字：作业负责人年月日时分属地单位审批意见签字：主任或副主任年月日时分当班班长验票安全措施己到位，己验票签字：年月日时分完工验收作业已完成签字：年月日时分注：1、本票严格执行审批流程，设备科归口管理，最长有效期为7天，一个作业点一票，安全措施必须确认签字，在是否涉及选项中划“J”或X”，必须规范填写。2、作业人员拒绝履行安全措施，监护人有权停止作业，安全措施不到位，作业人员可拒绝作业。3、此票一式三联，作业中第一联作业监护人持有、第二联作业单位持有、第三联属地车间持有，作业完成后由属地车间存档，保留一年。4、四级：30米以上；三级：15-30米；二级：5T5米

4、；一级：2-5米四级吊装安全作业票编号：作业票编号:作业申请单位第二车间作业单位作业申请时间年月日时分吊装地点210装置*吊装名称电动葫芦、轮胎吊车吊物内容预制材料、催化剂吊装作业人司索人第二车间有证人员监护人吊装指挥人员第二车间有证人员起吊重物质量(t)风险辨识结果起重伤害其他伤害作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人I一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状竟杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查审批作业负责人2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效

5、防护措施,必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业作业负责人3作业人员已按规定佩戴个体防护装备安全员4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查,安全可靠作业负责人5已明确各自分工、坚守岗位,并统一规定联络信号吊装指挥人、作业人6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准作业负责人7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离安全员8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点作业负责人9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象.棱角吊物已采取衬垫措施安全员10起重机安全装置灵活好用作业负责人11吊装作业人员持有有效的法定资格证书作业负

6、责人、吊装指挥人、作业人12地卜通信电(光)缆、局域网络电(光)缆、排水沟的盖板,承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实安全员13起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围内安全员14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业负责人吊装指挥人、作业人15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置安全员16作业高度和转臂范围内无架空线路安全员17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器安全员18露天作业,环境风力满足作业安全要求作业负责人19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业负责人20其他安全措施：编制人：作业负责人作业负责人安全交底人作业负责人或安全员接受交底人

7、监护人、作业人作业指挥意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分属地单位审核意见签字：年月日时分动土安全作业票编号：作业票编号:申请单位作业巾清时间年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附筒图）：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实作业负责人2地卜供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实作业负责人3已按作业方案图规划线和立桩作业负责人4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜

8、间警示灯已按要求设置.安全员5已进行放坡处理和固壁支撑作业负责人6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心作业负责人7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、24V、12V防爆型灯作业负责人8作业人员配备有必要的个人防护用品、器具安全员9易燃易爆、有毒有害气体存在的场所动土深度超过1.2m,已按照受限空间作业要求采取了措施作业负责人10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业负责人11其他安全措施：作业负编制人：射或安全员作业负责人或安全员安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：技术员年月日时分以上属地单位意见签字：主任/年月日时分副主任有关水、电、汽、

9、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分专业部门审批意见签字：工程科年月日时分完工验收签字：年月日时分注：1、本票严格执行审批流程，基建工程科归口管理。2、安全措施必须确认签字，在是否涉及选项中划或X”，必须规范填写。3、作业人员拒绝履行安全措施，监护人有权停止作业，安全措施不到位，作业人员可拒绝作业，4、一个作业点一票，有效时间最长三天（界区外不超过1周）。5、此票一式三联，作业中第一联监护人持有，第二联作业负责人持有，第三联作业人持有，作业完成后交属地单位、基建工程科、作业单位（承包性作业由派出单位），各自存档，保留一年。6、大型危险动土作业票要制定施工作业方案，并经公司分管领

10、导审核。断路安全作业票编号：作业票编号:申请单位作业单位作业负责人涉及相关单位（部门）断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图（可另附图）及相关说明：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分属地单位意见签字：年月日时分消防、安全管理部门意见签字：年月日时分专业部门审批意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分注意：1、此票严格执行审批流程，基建工程科归11管理。2、安全措施必须确认签字，在是否涉及选项中划“J”或“X”，必须规范填写。3、作业人员拒绝履行安全措施，监护人有权停止作业，作业人员在安全措施未落实可拒绝作业。4、本作业票一式三联，作业中第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联作业人员持有，作业完成后交属地单位、基建工程科、作业单位（承包性作业由派出单位）存档，保存期限至少一年。