人身安全保护令申请书.docx

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人身安全保护令申请书申请人：，性别，民族，X年X月X日出生,公民身份号码，住，联系电话：O被申请人：，性别，民族，X年X月X日出生，公民身份号码，住，联系电话：O申请事项：请求依法签发人身安全保护令，具体保护措施包括：（视具体情况进行选择）1.禁止被申请人实施家庭暴力；2 .禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；3 .责令被申请人迁出申请人住所；4 .禁止被申请人以电话、短信、即时通讯工具、电子邮件等方式侮辱、诽谤、威胁申请人及其相关近亲属；5 .禁止被申请人在申请人及其相关近亲属的住所、学校、工作单位等经常出入场所的一定范围内从事可能影响申请人及其相关近亲属正常生活、学习、工作的活动。事实与理由：因被申请人多次威胁、殴打申请人（描述被申请人的具体过错），导致申请人人身受到威胁，产生精神恐惧。在XX年X月Xth被申请人XXXoOXX（描述被申请人实施家庭暴力的具体经过）。综上申请人认为，申请人及相关近亲属正在遭受家庭暴力的现实危险。为维护自身的合法权益特根据中华人民共和国反家庭暴力法之相关规定申请人身安全保护令，恳请贵院依法裁定如所请。此致XXX区人民法院申请人：XX年X月X日