医院感染管理制度.docx

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1、医院感染管理制度一、目的为加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。二、适用范围适用于全院所有科室、部门和工作人员。三、内容（一）医院感染实行院科两级管理，即医院感染管理工作小组、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组。各部门、人员职责明确，并落实。（二）医院感染管理工作在主管院长及医院感染管理工作小组的直接领导下，由医院感染管理科按照医院感染管理办法组织实施。医管科、护理部、药剂科、后勤科、检验科等部门担负相关工作。各临床（医技）科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，负责组织开展科内医院感染管理工作。（三）医院根据国家相关法律、法规、行业标准和技术规范,制定感染管理各

2、项规章制度、操作流程和应急预案,并定期修订。各临床（医技）科室根据医院感染管理制度，结合本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要侵袭性操作和制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。（四）医院、各临床（医技）科室应定期开展医院感染相关知识培训与考核；医务人员应积极学习医院感染防控知识与技能，熟知本部门、本岗位医院感染管理工作制度及要求，并执行。（五）医院制定医院感染管理计划、监测计划，开展医院感染全院综合性监测、目标性监测、现患率调查、感染预防与控制相关因素等监测，监测方法规范。各临床（医技）科室在院感科的指导下开展各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。及

3、时按要求上报各种监测信息。（六）检验科、临床（医技）科室及其他部门怀疑发生医院感染暴发时，应及时报告医管科、医院感染管理科，并配合调查,及时采取措施控制感染。达到法定上报数量时，应及时按规定上报。（七）执行各项基础性医院感染预防与控制措施1 .手卫生。医院为临床（医技）科室配备合格、便捷的手卫生设施，医务人员遵守医务人员手卫生制度。医院感染管理科和临床（医技）科室定期开展手卫生知识培训和手卫生落实情况考核，不断提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生设施设置合格率、手卫生依从率和正确率。2 .清洁、消毒与灭菌（1）医院制定并落实清洁、消毒制度，医务人员掌握本岗位的清洁、消毒知识与技能。保持环境、物

4、体表面无尘、无污渍。采用适宜的消毒、灭菌方法，对可重复使用的医疗器械、器具按相关要求进行清洗、消毒或灭菌。定期对清洗、消毒和灭菌效果按要求监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。（2）加强消毒药械、一次性医疗用品管理。医院使用的消毒药械、一次性医疗器具及医疗卫生用品按国家有关规定由药剂科和后勤部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。采购部门在采购时要按规定检查必要的证件，院感科负责审核监督。使用部门在储存、使用、用后处理等环节严格执行相关制度，发现问题及时向相关部门报告和处理。(3)执行医院隔离技术规范。医院制定隔离工作制度并落实，医务

5、人员知晓本岗位的隔离知识与技能。病房、治疗室等各功能区域内布局合理、洁污分区明确；保持清洁干燥、通风良好。感染与非感染患者分开安置；特殊感染单间隔离。普通病房多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。传染病患者由上级医院负责诊冶。(4)制定并执行抗菌药物管理相关制度；院、科两级加强管理；临床医生合理应用抗菌药物。3.加强重点部门医院感染的预防与控制措施。根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。5.加强医务人员职业暴露和感染的预防与控制。各临床(医技)科室根据本科室职业暴露风险，配备适宜的防护用品，定点存放、定期检查、全员培训。医务人员在工作过程中遵循标准预防+基于传播途径防护的原则，进行个人防护。发生职业暴露时按相关规定处理和报告。(八)执行医疗废物管理制度，规范管理医疗废物。