员工健康状况调查表.docx

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工程名称：*项目员工健康状况调查表填表时间:姓名性别民族部门/班组出生年月年龄籍贯身高体重有无病史1、之前是否有职业禁忌症？是口否口2、您目前的健康状况？好口一般口3、您是否患有下列“三高”病症？高血压口糖尿病口高血脂口否口4、您家族是否患有传染性疾病，如乙肝等？有口无口5、您是否被诊断为冠心病、中风、心律失常、心脏病等？是口否口6、您吸烟吗？吸口不吸口7、您饮酒吗？饮酒口滴酒不沾口8、您睡眠状况好吗？好口一般口差口9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口10、您现在是否服用日常保健品？是口否口11、您是否有饮食禁忌症？是口否口12、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口13、是否患有B超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口14、本人身体近期是否感到不适？是口否口15、本人是否做过手术？是口否口什么手术：本人签名: