病案质控与标准化建设梳理(总结).docx

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1、通过医疗质量监测与评价来反映医疗质量在一定时间和条件下其结构质量、过程质量、结果质量管理状况的评价结果。因此、医院管理过程中其结构管理、过程管理及结果管理是实施医疗机构标准化管理的重要基础。医院管理的标准化是实现医院质量目标，规范各项医疗管理活动、管理业务，促进医疗质量持续改进的重要手段。结构管理一、病案管理组织XXX医院文件院发（20XX）XX号关于成立医院病案质量管理委员会的通知各科生提历匕题医为人员对原召的。护理工作过程.SIRT医疗努水Wa潴量,JSe乐医务人员叫京施的综合体讥，息行业It及中蝮合i三F价医疗技术,医疗质量fn。管理水平的依觉.同时.历员是口有法律效力的as行文件，是（

2、五）定斯听取制R管理工作*况的汇发，5年向院长於出IBan-三三.四,医院病案质量管理委员会工作计划（一）规范医期8历陵修蓬工作首先要求痉立”幺航京拿strg度并由分tjflw安排相关人员父妻落实，使茶瑁工忏常态化.要求各空每月时出院病累迸行陵空自W.0记,形戌*总表.院员拧小组B月对现应剧!*、*ImR进行？S翁并向科宣以书五形式反说、季在医疗区量分析会上对虢案法哈*兄逛行分析,JSUB改揩俺.（二）JnaW5案规范书耳培训培训可从两个方!手一是腕内却.以“塞力单位经常迸行学2讨论.在平B=!工作G对照住院历B!量泮价标常g观、Mff.；ft,及BJ完整电书写痛案.在实践中不断提高府而书写废

3、.二是参加相关质控中心的培训,点放S三iJ案内容的书写.（三）归%素质检食每半年一次工作例会,分析工作开展及各自的却K员管Sl情况主要内的1.IWRSiuaifF.anx4.看反否做到长如取.决医ffw,医疗事故,伤商案件定住的毒要中证材料,t三Sff保的的KiI气.Eit.统一院空书易事历，兀务病重纥理.对于提篇医务人员业务索质,改善医疗H）M底管31水平保8医疗安全,缰护患者.任务人员和医疗机拗合法权结具百十分大H义.为加海痛历陵量佐理,你让痍历史19客观、实.完81.1S疗矶构爸建条例）和匿疗事故处理条则等法散.我成立医院我重陵量区理妾员会.一、医院镇案质量管理委员会委员主任：XXX副主

4、任：XXXXXXs：XXXmXXXXXXXXX专职玛室旨理人员：XXX二,医疾够案陵厦管理委员会职资（一）莅分It院长领导下.全无负贵医院11珍.住院底案斛I的tin工作.（二）定期对南家皆H工什进行促、榆皆知指导.校财室对南IHs1.二件的意见图必（三）根IB勺大H料讨论和瑞定发磨泠斯和手术名Imft一金名.M定病蠹书W以及IS出对晞医龄.炉屋人员写好用好南T的要求.（四）坦象各龄形式的我案书写质量险金，浮选优秀赛案，交湃书印O管理惭.（fi）制定本15波塞IEj1.审定钥R医用表格的印制，并胶制实施.（六）SI医耐Q病1.痛案疾（归傲鬣、WOJRW.）并JFTlfi美况分析反馈.1.结合医

5、疗安金形挎通点室中*本医疗制度的落实情况.201X电（月X日主题词：痛案瞥理制度取费通知即报：院长投送：各科室XXKK办IMEZO-XftXflXBS人员配置1、设置病案科。2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3、有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4、配设计算机系统等相应的设施、设备。5、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。6、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。7、非相关专业的人员应不高于20%二、病案管理制度管理制度1、病案工作制度、人员岗位职责和病案工作流程。2、工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案

6、管理的相关法律、法规和规章。3、人员病案制度培训的规划。4、参加病案专业继续教育。5、病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。6、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。三A员之间发置啃第作用.Hria相耳间的密切IMVM迸售案书写和管理筋的不断振国.（t）定树听取编案管31.1.件情况的汇数,与年M长揭出翕累管理工作报Si.三医院院案黑管理委员会工作制度（一）在主传图号的M接领号下开展今院底惠窗力泄理工作.成员由主管领导.有关职能部SW.各科变负费人及有关人员强（二）定期对病案IfII工作进行普促、检查树8号14对病m理二代的尊见和通议，每半年召开-次会议.研究第

7、决存在的问B1.并及时向各科反18.姆年送行一次对f废部门病案书写阻矢的培训与教白.（=）MiKIra同点管度.审定全院医用表格的式4,并IS8实甑姐织各构形式的戏案书写陆检A1.评选优秀痛案.交流书写Kre理经蚣.（四）田融医JfWa病案管理人员之间发湾崂维作用.w三ffi目他的密切VME酊8点家书写相饰!质的不断栩离.7、职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。病历管理制度(一)定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。(一)基本要求1 .医疗机构应当建立住院及门急诊病

8、历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2 .医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3 .实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4 .医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。三、病案管理设备、设施病案库房：有3年病案存放的发展空间。工作场所：病案整理、病案编码、病案查询、阅读浏览、借阅匏印窗口设备：信息系统、更印、扫描、缩微、消防、防盗、监控、防潮湿设施过程管理究r】：

9、生或病Xk修餐优号，-二三二二一1转区妾与性.都3*食区百生三KAS工学和文丫0百彳三a飞空-，弋=1茎=中吭支才厘er个ant记训XafttfcflJ*n,结星百退一、病历书写基本规范门诊、急诊、住院患者写书病历方面：1、医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2、保存每一位来院就诊患者的基本信息。3、患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。4、每一位医师知晓有关病历书写的要求。5、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立留观病历

10、.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。6、职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。住院患者病案建立并保存方面：1、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2、有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。保证病案的完整性、连续性。3、职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。4、职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高病案

11、的可获得性方面：1、有病案示踪系统控制每份病案的去向2、病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。3、3年病案存放的发展空间。4、对未归的病案有催还的实际记录。5、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。6、患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%.7、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。8、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达N95%,在7个工作日内回归病案科100%o二、病历书写质量1、病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2、病历书写作为临床医师“三基”训练主

12、要内容之一。3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4、有病历书写的相关培训与训练计划。5、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。6、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%。三、病案分类编码1、出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2、疾病分类编码人员有资质与技能要求。3、建立疾病分类与手术操作分类编码培训计划。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。4、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。编码员编码准确性不断提高。5、临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。6、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。四、

13、病案服务病案借阅、复印1、建立病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2、病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。3、有回避与保护患者隐私的规范与措施。4、有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或更制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。5、职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护

14、患者隐私。五、电子病历管理1、建立电子病历系统建设方案与计划。包括电子病历信息系统需求分析文件。2、建立电子病历系统。3、电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。4、建立基于电子病历的临床信息系统（CIS）,电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。5、对电子病历系统文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。6、对电子病历禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。7、电子病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。8、计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求

15、进行质量控制。9、有职能部门对电子病历系统进行监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结。六、病案及信息的安全1、建立保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3、病案库配置相应的消防器材，消防安全符合规范。4、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。5、病案科指定专人负责病案及信息安全管理。6、病案科定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。7、病案管理职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。结果管理病案首页质控结果管理病田均置；&校详价标:隹星9方索历育片遥行附查与评价年虔住住京家9检查Ik占总任发嘉案被70（病历质控嘉卤蛤回岁控评价标准定期时靠历蛤件送行怆查与评价年詹在住我友mt资的占m住院感衣物70京历甲级章901，无丙娘病历IM历甲级充90l无丙级嘉房2016号住住剧点I