腘窝囊肿临床路径标准住院流程.docx

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1、临床路径四十七：胭窝囊肿一、胭窝囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胭窝囊肿（ICD-10：M47.1G99.2*）行囊肿切除术（ICD-9-CM-3：81.02-81.03）o（二）诊断依据。根据临床诊疗常规-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（XX年版）。1.症状：桐窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响胭窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多。囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。2.体格检查：在桐窝部可

2、触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。超声检查检查桐窝囊肿可明确诊断。3鉴别诊断：1）半月板囊肿。2）膝部腱鞘囊肿3）桐窝动脉瘤4）桐窝动脉囊性变5）孤立性外生骨疣6）腿窝静脉曲张7）半膜肌断裂或肥大8）股二头肌腱囊肿及起自脑外侧神经的囊肿。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗常规-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（XX年版）。行囊肿切除术指征：1 .大的、影响病人生活和工作的，手术切除。2 .严格保守治疗效果不佳；3 .全身状况允许手术。（四）标准住院日为47天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICDT0

3、：M47.1胭窝囊肿疾病编码。2 .严格保守治疗效果不佳。3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）胭窝彩超或膝关节MR。2 .根据患者病情可选择的检查项目：如血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。一般不预防性使用抗生素，术后可根据患者切口、体温等情况适当使用。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：区域阻

4、滞、椎管内麻醉或全身麻醉。3 .手术方式：囊肿切除术4 .术中用药：麻醉用药。（九）术后住院恢复2-4天。1.必要时复查的项目：血常规。5 .术后用药：（1）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议（中华骨科杂志.2008年1月.28卷.1期）；（2）其他药物：消肿药物等，如合并骨关节炎，可进行骨关节炎治疗。6 .功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常。7 .伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。8 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：发生的可能性较小，但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成、伤口或关节内感染等，导致住院时间延长、费用增加。2.合并

5、症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，麻醉和手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。二、胭窝囊肿临床路径表单适用对象:第一诊断为胭窝囊肿（ICD-IO:M47.1G99.2*）行囊肿切除术（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第0-2天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定

6、诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱， 骨科护理常规 一级或二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 帼窝彩超 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析等长期医嘱： 骨科护理常规 一级或二级护理

7、 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱： 明日在区域阻滞麻醉或椎管内麻醉或全麻下行囊肿切除术 术前禁食水 术前留置导尿管（必要时） 术区备皮 术前灌肠（必要时） 配血（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患者病情变化心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-3天（手术日）住院第2-4天（术后第1日）住院第3-5天（术后第2日）主要

8、诊疗工作手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在区域阻滞麻醉或椎管内麻醉或全麻下行囊肿切除术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 止痛等对症处理 输血（必要时）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血

9、常规（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第

10、3日）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患膝正侧位片（必要时） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血常规、生化（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理出院医璃: 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 1个月后门诊或康复科复查 不适随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名