鼻息肉的诊断和治疗及并发症(探讨).docx

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1、鼻息肉是赘生于鼻腔或鼻窦黏膜上凸起的肿块。多发生在筛窦部位，少数病灶发生在中鼻道、中鼻甲以及上颌窦等部位。肉眼观察鼻息肉呈粉红色，表面光滑湿润，触之柔软，其切面可见扩张的囊腔，腔内积有粉冻状或灰白色的黏液性分泌物。鼻息肉多发生在成年人中，是因鼻部黏膜长时间水肿所引起的，此病男性略高于女性。鼻息肉病人中发展为鼻息肉病的概率在2-5%左右，出现鼻息肉时感觉不到任何疼痛，但是鼻息肉严重时会阻碍正常呼吸，进而诱发各种并发症，为此需要给予高度重视。鼻息嬴并非真性肿瘤，往往是变态反应和鼻窦慢性发炎引起的鼻黏膜水肿的结果。显微镜下检查可见鼻息肉的组织结构不完全相同，可分为三型：1 .过敏性息肉：常为双侧多发

2、性，如不能除去过敏原因，息肉切除后常驻复发。病变除水肿明显外，有大量嗜酸性白细胞浸润，黏膜上皮下基底膜有明显增厚（玻璃样变化），上皮可有化生。2 .炎症性息肉：单侧或单个息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易复发。水肿轻微，渗出的炎症性细胞主要为嗜中性白细胞及单核细胞。上皮化生及基底膜增厚较少见，可与过敏性息肉相区别。3 .后鼻孔息肉：因息肉有一长蒂从鼻腔经后鼻孔伸入鼻咽部。其实是变态反应性鼻黏膜水肿长期不愈，病变以炎症水肿和炎性浸润为主，无间质变性增生现象，故鼻息肉属于炎症性病变。但由于鼻息肉形成肿块，故常称为“瘤样病变”，其实一般不会发生恶变。鼻息肉有时体积很大，甚至达数厘米大小充塞鼻腔而

3、造成鼻塞、呼吸不通畅，或呈活瓣样启闭。鼻息肉还常伴有嗅觉障碍、头痛、说话时鼻音过重等症状。鼻塞致使分泌物滞留，可诱发鼻窦炎，此时分泌物多而呈脓性。巨大鼻息肉可将鼻腔完全填满，甚至将鼻骨向外推出，改变鼻的外形。4 鼻息肉的病因鼻息肉的形成是多种因素共同作用的结果。其中又以变态反应和鼻黏膜的慢性炎症最为重要。变态反应：由于变态反应在鼻部多次发生，在组胺、白细胞三烯等化学介质的作用下，鼻黏膜小血管通透性增高，血浆渗出增加，使得鼻黏膜极度水肿，受重力影响逐渐下垂，以致形成息肉。慢性炎症：慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激，致使鼻黏膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍，致使鼻黏膜发生水肿而逐渐形成息肉。

4、5 临床表现1.鼻塞：因为鼻腔内毛细血管流通不畅，导致毛细血管膨胀，就很容易导致鼻子不通气，长时间的鼻塞。很多人分不清鼻炎和鼻息肉的区别，其实，鼻炎是间接性鼻塞，而鼻息肉是长时间的鼻塞。并且，鼻塞还可能导致闭塞性鼻音，影响正常说话，有时患者睡觉、呼吸都很困难。2 .鼻涕多：鼻息肉患者会有多种形状的鼻涕，如：清水样的、黏脓样的、稀白的鼻涕等等，根据鼻涕的种类，我们可以知道有无炎症的发生。3 .出血性鼻息肉：出血性息肉比较少见，一般表面光滑，充血，质地较软，碰之容易出血。像纤维性息肉呈灰白色，表面光滑，不容易出血。4 .嗅觉减退或消失：鼻息肉可以影响到鼻腔功能，此时多伴有各类鼻炎的出现，患者就会出

5、现嗅觉减退，甚至是消失，需要及时的诊断。5 .鼻息肉巨大：鼻息肉不断变大，患者可有头痛、头晕症状，有的人还会出现耳鸣、听力下降等不适，巨大鼻息肉还可引起面容改变。多发性息肉常来自筛窦，单个息肉多从上颌窦内长出，坠入后鼻孔称“后鼻孔息肉。”鼻息肉增多变大,长期不予治疗，可致鼻背增宽形成“蛙鼻”。4鼻息肉可能引起的并发症当鼻息肉进展至阻碍正常的气流或鼻窦分泌物通过时，可引起的并发症：1.阻塞性睡眠呼吸暂停：患者在睡眠过程中，呼吸往往会频繁暂停。6 .慢性鼻炎：当鼻内积聚过多的黏液时，容易发生感染。7 .哮喘发作：持续的慢性鼻窦炎可导致哮喘患者的病情加重。阻塞性睡眠呼吸暂停慢性鼻窦炎哮喘发作5鼻息肉

6、的诊断1 .病史：持续性鼻腔阻塞，首先考虑鼻息肉。2 .检查：(1)前鼻镜及鼻内镜检查：可见鼻腔内有一个或多个圆形、表面光滑、质软、呈灰白色或淡红色半透明肿物，其蒂部在中鼻道。多次手术复发者基底宽,不易移动，质地柔韧。鼻内镜检查（2）鼻部冠状位和轴位CT扫描：可清晰反映鼻部解剖变异和软组织情况,可明确病变累及范围。鼻部CT检查（3）鼻窦X线平片：多显示筛窦呈均匀一致的云雾样混浊。上颌窦黏膜增厚，有时可见小半圆形阴影，则提示窦腔有黏膜息肉。X线平片上述特点是增生性鼻窦炎的表现，如继发感染，则显示为化脓性鼻窦炎的征象。6鉴别诊断1 .鼻腔恶性肿瘤：常为单侧进行性鼻塞，有血性鼻涕或鼻出血、面部麻木、

7、头痛，一侧鼻腔内有新生物，可进行活检确诊。鼻腔鳞癌2 .鼻咽纤维血管瘤：基底广、多在鼻腔后段或鼻咽部、不能移动、色红、质地较硬、易出血，多见于男性，青少年，严禁活检。3 .鼻腔内翻性乳头状瘤：表面不平、淡红或灰白外观与息肉相似，多发于一侧鼻腔，易出血、有术后复发和恶变的倾向，活检可确诊。4 .鼻内脑膜-脑膨出：多发于新生儿或幼儿，成人少见，肿块多位于鼻腔顶部,鼻中隔后上方。表面光滑，触之柔软，有弹性，不能移动，为单一肿物，可伴有清亮鼻溢液。可行颅骨侧位片或颅底X线，CT或MRI扫描辅助诊断。疑似该患者通常勿行活检。7鼻息肉的治疗治疗鼻息肉比较困难，此病症容易复发，目前临床上主要使用手术治疗和药

8、物治疗，为了提升治愈率，应去正规医院进行鼻窦内窥镜手术治疗，同时术后还要进行科学的护理，进而降低鼻息肉复发的可能性。1 .手术治疗：单纯使用手术方式将息肉切除，具有较高的复发率，据相关学者统计，这种治疗方式疾病复发率在30-50%左右，平均每位病人要进行1.5-4次的手术治疗，甚至更多次数随着医学的进步，临床上逐渐使用鼻内窥镜手术，此手术方式能最大限度切除息肉样病变黏膜和鼻息肉，还能纠正异常的鼻腔解剖结构，重建鼻腔引流，相比传统手术方式效果较佳，因鼻息肉病人都存在手术史，大分部患者都切除了大部分或者部分鼻甲鼻息肉组织，再次进行手术治疗时，标志不是很清晰。为此，手术范围应详细确定，寻找并确定患者

9、残留的筛骨纸样板、中鼻甲附着部位、鼻腔外侧壁、中鼻甲以及鼻中隔等部位，手术操作要格外小心仔细，应加强用探针检查手术深度。要详细了解基板，进入后组筛窦部位时此板比较关键，将筛窦处的气房全部开放，能较好的降低鼻息肉复发。2.药物治疗鼻息肉：使用类固醇药物治疗鼻息肉，能将息肉变小，用药途径为静脉点滴、口服或者鼻腔局部给药。糖皮质激素在治疗鼻息肉时的作用机理现今还不是很明确，考虑有以下几个原因：（1）炎性细胞：糖皮质激素能降低炎性细胞对鼻息肉组织的浸润程度，还能降低非嗜酸性粒细胞的活化程度，进而缩短息肉的存活时间。（2）细胞因子：糖皮质具有抗炎效果的另外一个途径是下调因子，在非嗜酸性粒细胞聚集机制中这

10、些因子也会起到重要作用。（3）会影响鼻部血管：上呼吸道血管有三种，分别为容量血管、助力血管以及交换血管，其中容量血管起着调节鼻腔通畅的作用，阻力血管对鼻腔黏膜血流阻力有着调节作用，交换血管是由毛细血管构成。糖皮质激素虽然不能改变容量血管和阻力血管的张力，但是对血管活性递质的释放有着抑制作用，进而减弱鼻黏膜血管的通透性,缓解组织水肿症状,还能降低患者鼻分泌物内蛋白的含量。（4）能激活糖皮质激素的受体：糖皮质激素能通过细胞膜进行主动扩散，然后和细胞浆特异性的受体相结合，待激素受体的复合物进入到核内时，会连接特异性基因的启动子区域，进而负性、正性调节靶基因的转录。附参考：鼻息肉（nasalpolyp

11、）是鼻腔、鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，炎性黏膜高度水肿在鼻腔、鼻窦形成息肉为临床特征。息肉多双侧发病，长于窦口鼻道复合体和嗅裂。临床通常表现为逐渐加重的持续性鼻堵、嗅觉障碍、流涕及喷嚏等。息肉初期可应用皮质类固醇激素喷鼻，如息肉体积较大，可行鼻内镜手术治疗。主诉女性，44岁，主因“双鼻持续性鼻塞、流黏脓涕5年，渐加重3个月”就诊。印象诊断根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？首先考虑鼻腔、鼻窦的炎性疾病，如慢性肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎及鼻息肉。还应考虑过敏性鼻炎的可能。知识点慢性晨炎、慢性鼻窦炎和鼻息肉的症状1、鼻塞初期多为间断性、交替性，随病情发展逐渐加重为持续性。如为息肉生长引起的鼻塞

12、，因息肉表面血管较少，减充血剂喷鼻的效果不明显。严重者可有闭塞性鼻音、睡眠打鼾的症状。2、流涕因为鼻腔、鼻窦黏膜的炎症，鼻腔分泌物增多，可为黏液性或浆液性，伴感染的可为脓性，伴变应性因素的可为清水样涕。3、嗅觉障碍鼻腔黏膜炎症肿胀或息肉生长于嗅裂区，阻碍气味到达嗅区，则会影响嗅觉功能。4、头痛部分患者可有头痛，为头沉、压迫感、钝痛或闷胀痛。问诊鼻塞和流涕是慢性鼻窦炎、鼻息肉的主要症状，应主要围绕该疾病的临床症状进行问诊。如果为单侧病变，不能除外特殊类型的息肉和鼻腔肿瘤的可能,应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。问诊要点（1）鼻塞的时间和诱因，为交替性、间断性还是持续性，是否为逐渐加重及其缓解

13、因素。（2）是否伴有流涕、流涕发生时间及分泌物的性状，这些能够对诊断和治疗会有什么样的帮助？（3）是否伴有嗅觉障碍。（4）头痛：头痛的部位，发作的时间规律，提示是何鼻窦有阻塞性炎症，进一步预示哪个鼻窦的引流口存在病变。（5）伴发症状或有意义的阴性症状：是否伴有喷嚏等症状,其与过敏因素的联系。（6）既往诊疗经过以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有哮喘、糖尿病、心脑血管疾病、外伤手术史、传染病史等，这对诊治方案的制订有意义。病史问诊患者于5年前“感冒”后出现双侧鼻塞，开始为交替性，自行应用减充血剂滴鼻后症状缓解，但疗效不能持久，后鼻塞逐渐加重呈持续性。同时伴流白色黏涕，应用抗生素后略

14、有好转，秋季时每日晨起喷嚏，流清水样涕，伴头昏沉，伴嗅觉减退，3个月前症状明显加重，不伴头痛，无明显夜间睡眠打鼾。既往史：哮喘病史7年，近两年病情平稳，无活动性发作，发作时应用舒利迭及沙丁胺醇吸入剂缓解。无其他系统性疾病，无结核病史、鼻部手术外伤史，无药物过敏史。查体要点1、首先应重点检查鼻腔的情况，注意鼻腔黏膜的颜色，是否充血、苍白，黏膜是否肿胀、萎缩。2、鼻腔是否有新生物、单侧还是双侧、起源部位在哪里（图15-17）o图15-17中鼻道息肉(左)3、鼻甲形态大小，是否有肥大。轻触下鼻甲黏膜有助于了解黏膜的弹性，对于药物的疗效推断有一定的帮助。4、鼻腔分泌物的性状，是清水样、黏液性、还是脓性

15、，分泌物引流的部位,有助于推断炎性病变的部位。5、鼻中隔是否存在偏曲，偏曲的程度、部位，判断偏曲对鼻塞症状的影响。专科查体外鼻无畸形，鼻腔黏膜略苍白肿胀，双下鼻甲肥大，鼻底可见较多黏白涕，鼻腔可视及淡黄色、光滑、荔枝肉样新生物，触之柔软，不易出血，主要来源于中鼻道，鼻窦区无压痛(图15-18)o鼻咽部黏膜光滑、对称，标志清楚。咽部黏膜淡红，双扁桃体不大，咽后壁较多稀薄分泌物，会厌无红肿，抬举好，双声带色白，边缘整齐，活动好，闭合好，双梨状窝无积液存留。双耳廓无畸形，外耳道畅，鼓膜完整，标志清，乳突区无压痛。图15-18患者鼻内镜图片(左)辅助检查结合病史及专科查体,慢性鼻窦炎，鼻息肉诊断的可能

16、性大大增加，此时，鼻窦三维CT能够清晰地显示诸鼻窦的发育情况，炎症病变范围及骨质增生情况。冠状位、轴位和矢状位相互结合立体定位病变，为手术提供帮助。在鼻腔鼻窦疾病中，对于骨质变化的诊断，CT的价值要高于MRI,但对于软组织性质的推断，MRl存在着巨大的优势。以诊治为目的，还需进行哪些辅助检查？(1)过敏原皮肤点刺试验和血清总IgE检测，可以提示患者是否存在变态反应因素及其在本疾病病程中所起的作用，为疾病的诊疗和预后提供帮助。(2)鼻阻力和鼻声反射的检查，能够客观地反映鼻腔的通气状态，但是否能够与患者的真实感受相一致，还需结合鼻腔检查及详细的问诊，综合地进行评判。(3)鼻腔分泌物涂片，如果鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞(eosinophil,EC)阳性，且血液