涵江区城镇居民医疗保险人员市外异地住院核对表.docx

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涵江区城镇居民医疗保险人员市外异地住院核对表姓名性别年龄单位此次异地就医医院名称医院级别病区床号住院号居民身份证号码（医疗保险卡号码）电话（手机）入院诊断出院诊断身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处经核对、确认，左边身份证复印件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：年月日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）签名：年月日医保中心审批意见：盖章：年月日说明1、本审批表主要为方便因参加医疗保险人员在市外各定点医疗机构住院治疗无法采取医疗社保卡刷卡登记制度等特殊原因办理报销手续。2、为杜绝漏洞，防止冒名顶替，患者所在的经治医院应如实认真填报材料。3、本表一式两份，一份参保居民留件报销凭证，一份交居民医保中心存档。4、咨询电话：0594-3599718。

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