爱牙日牙齿健康情况调查表（问卷）.docx

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爱牙日牙齿健康情况调查表（问卷）本问卷在于调查牙齿的健康情况及牙齿保健意识，各项答案无所谓好坏对错且问卷所得结果不做个别呈现，对外绝对保密,所以请您依据自己的看法，放心填写。由衷的感谢您在百忙之中抽出几分钟填写本问卷。谢谢您的合作！* 1,您的性别：O男O女* 2.您的年龄阶段：O0-12O12-18O18-40O4060O60岁以上O妊娠期妇女* 3.您一天刷牙的次数：C）I次O2次O3次O4次* 4.您的牙齿颜色：O偏白O偏黄O很黄O偶有白斑* 5.您做洁牙的频率：O没做过O做过一两次O每年做一次* 6.您的牙齿是否有碰伤、缺损：。有。没有* 7.您的牙齿是否有松动：。有C）没有* 8您是否治疗过您的牙齿：。有C）没有* 9.您牙齿里面是否有变黑：。有。没有* 10.您的牙齿是否对冷或热食物敏感：C）敏感O不敏感* 11.您的牙齿是否经常出现疼痛：O经常出现O有时出现O没有出现* 12.您觉得您的牙齿健康吗？C）健康O有点问题O问题很大* 13.您了解正畸和修复吗？O完全不了解O了解一点了解* 14.牙齿经常出血，您回去口腔诊所过医院吗？O会去O不去