上海市儿童友好医院申报表.docx

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附件4上海市儿童友好医院申报表医疗机构名称地址负责人姓名单位电话联系人姓名联系电话申报医疗机构自评情况管理机制友好得分空间环境友好得分服务提供友好得分社会支持友好得分儿童参与友好得分评分自总济总负性指标评估前一年及当年是否发生过与儿童相关且经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故口是口否评估前一年及当年是否在本医疗机构内发生过拐卖儿童等恶性事件是否工作亮点、创新点（不少于500字）工作不足及整改措施（不少于300字）申报医疗机构意见（盖章）年月日评估主体评估意见（盖章）年月日注：本表一式两份。市卫生健犀委委发单位交市卫生健康委，市级医疗机构交申康医院发展中心，区晨和社会办医疗机构交所腐区或所在区的区卫生健康委。

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