临床结核性脑膜炎临床症状、体征及药物治疗要点.docx

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1、临床结核性脑膜炎临床症状、体征及药物治疗要点结核性脑膜炎临床症状和体征脑膜炎患者常有发热、头痛，部分病例可出现喷射性呕吐；其病因包括细菌、真菌、结核分枝杆菌感染1.近年来，TBM病例报道逐渐增多。当脑膜炎患者经广谱抗菌药物治疗无效时，需警惕TBM发病可能。1、神经系统症状：脑膜刺激征：头痛、恶心、呕吐、颈强直等：脑神经损害症状及体征：面容不对称等：脑实质受损症状及体征：肌张力增高、肢体震颤等；颅内压增高及体征：头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。2、结核病全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、体重减轻等。3、TBM的临床诊断脑行液培养是确诊TBM病例的主要手段，但结核分枝杆菌在脑脊液中生长缓慢、培养耗时较

2、长，可能延误对TBM病例的诊断。因此，早期诊断TBM较困难，且病死率较高。现阶段，随着分子生物学技术的不断发展，采集患者脑脊液进行结核分枝杆菌核酸检测、NGS等检查，其耗时短，有助于早期识别TBM病例并给予治疗，从而降低患者病死率。疑似TBM者，临床医生应据患者临床表现、脑脊液生化及常规、脑影像学资料等进行综合评分（见表1）并诊断。临床表现（高计6分）肺脊液（高计4分）81影像学（高计6分）其他（高计4分）症状持续p5d4分外观澄清.透明1分脑积水1分活动性肺结核2分1个或多个结棒中毒I表现2分细胞数10-5001.1分倏底肺膜强化2分栗粒性肺结核II4分三三三三三三三1年内有结核患者密切接触

3、2分淋巴占比50%1分结核2分陵外结楂2分脑裨经以外的局部摊足功能缺损1分量白质1g儿1分：脑梗死1分ft.淋巴结等标本抗酸染色或结核分枝杆培养阳性4分脑神经麻痛1分2.2mmol1.三05倍血精值1分增强前澳底高密度/高信号2分脑脊液以外的标本结核PCRWtt4分意识改变1分得分得分网分将分依据表1中项目进行评分统计，TBM病例可分为：高度疑似病例：评分12分，或评分10分（无法进行影像学检查者）：疑似病例：评分611分,或69分（无法进行影像学检查者）。药物治疗01、抗结核治疗选用脑膜穿透性好、脑脊液浓度高的抗结核药物是提高TBM救治成功率的重要因素。TBM的治疗包括强化期、巩固期，强化期

4、宜使用含异烟肺、利福平、口比嗪酰胺、乙胺丁醇、嘎诺酮类、利奈嗖胺等在内的4种药物进行治疗；巩固期可用异烟胧、利福平等2种或以上药物进行治疗。药理特点成人日剂儿童日剂量异烟腓治疗必需0.3-O.6q10-20mgkg.最大06g利福平治疗必需0.45-0.6g10-20mgkg.大06g瞰曦酸胺脑膜通透比例90100%25mgKg30-35mgkg乙鼓丁醇脑膜通透比例20*30%15mgkg15-20mgkg,最大Ig莫西沙里脑膜通透比例7080%0.4-0.8g左加氟沙星脑罐通透比例7680%10-15mgkg阿米卡星脑膜通透比例1620%15mgkg,最大0.8g15-30mgkg.大08g

5、卡那再索脑膜通透比例1020%15mgkg.最大08g15-30mgkg.最大08g卷曲M索无脑膜通透比例数据15mgkg,最大0.8g15-30mgkg.大08g丙武异烟版脑胰通透比例8090%O.-O.75g4-5mgkg环丝气酸脑旗通透比例80*90%10-15mgkg.最大Ig10-20mgkg.最大Ig利奈哩胺脑胰通透比例4070%0.6g.最大1.2g10mgkgq8-q12h,最大06g对氯县水杨酸脑膜炎症时其通透性较好0.2-O.3gkg0.2-0.3gkgTBM的抗结核疗程与结核分枝杆菌的耐药性有关。1）非耐药TBM异烟胧、利福平、毗嗪酰胺联合乙胺丁醇（或暧诺酮等）等4个或以

6、上药物进行至少2月的强化治疗，巩固期给予异烟册、利福平等2个或以上的药物至少治疗】O个月。2）对利福平耐药或耐多药TBM对利福平耐药或耐多药TBM病例，优先选择A组药物、B组次选,若患者无法获得或不耐受A、B组药物，可选C组药物：见表3。表3利福平耐药或耐多药TBM病例用药推荐分类出口约口口A组左氯氟沙星、莫西沙星贝达摩方利奈理胺B组氯法齐明环丝氨酸C组乙胺丁醇毗.限膑阿米卡星、链霉素乙琉异烟胺、丙谶异烟胺对氨基水杨酸目前，A组左氧械沙星（或莫西沙星）、利奈噗胺，B组环丝城酸，C组乙胺丁醉、阿米卡星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等3可用于利福平耐药或耐多药TBM病例的治疗：其治疗方案应包含至少上述

7、4种药物，总疗程不少于20个月。02、保肝治疗抗结核药物可能导致药物性肝损伤（Dl1.I）,抗结核药物所致DI1.I的发生率约10%o异烟册、利福平、唯嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸发生DI1.I风险较高，唾诺粥类及乙胺丁醉出现DI1.I的风险偏低。TBM患者在抗结核期间至少每月检查肝功1次,若患者出现肝损伤，需依据谷丙转氨酶A1.T)或总胆红素数值进行评估：当A1.TV3倍正常值上限(U1.N),且无黄疸、恶心、乏力等肝损伤症状，可酌情停用肝损伤风险高的抗结核药物，应用甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽等进行保肝治疗：A1.T23U1.N或总胆红素22U1.N,应停用与肝损伤相关的抗结核药物，井进行保肝治疗；A1.T25U1.N或A1.T23U1.N,且伴有黄疸、恶心、乏力等肝损伤症状，或总胆红素N3U1.N,需立即停用可致肝损伤的抗结核药，进行保肝及综合治疗。03、抗炎治疗糖皮质激素可减轻TBM患者蛛网膜下腔炎症、缓解脑水肿。当TBM患者在抗结核治疗中出现脑行液炎症加重或颅内结核灶增大等矛盾现象，或出现有髓压迫症状时.，可加用糖皮质激素进行抗炎治疗。推荐地塞米松0.30.4mg(kg*d),依据患者临床症状逐渐减量至停药，地塞米松的疗程一般为48周。