甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准.docx
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1、附件甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准序号处罚事项法为违行处罚依据法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准1对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚保办通鼠隐涂垓文学会呗信有料虚药项方取保金0疗经构叫运、高学鸿欢厨子等资者医务等,疗基医障机过匿丸医机证计电息关或构服目十保金监理例三条疗行门退处金倍5下罚对负主员他主医障部令,取2上以,接的人其拉由保政责回骗额以借的款直责管和土轻微违法行为予罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚,但应对当事人进行约谈、教育。较轻违法行为减轻处罚一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、骗取医疗保障基金在3千元以下,且符合以下情形之一的,可以减轻
2、处罚:1 .违法行为未被医保部门发现,系医疗保障经办机构在自查自纠中发现,主动上报医保部门,及时退回骗取的全部医疗保障基金,并积极整改违法行为,主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前,医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金,及时整改违法行为,减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以下罚款。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的,可以从轻处罚:1 .骗取医疗保障基金支出在3千元以下,医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前,医疗保障经办机构主动退回骗取的全部
3、医疗保障基金,并整改相关违法行为,减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。贝员给处侯人法。且任依予分一般违法行为一般处罚不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。较重违法行为重罚从处一、具有法定从重情形之一的。二、医疗保障经办机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。严重违法行为一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、医疗保障经办机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额5倍罚款。序号处罚事项违法行为法
4、定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准2定医机造医保基损的法为行处对点药构成疗障金失违行的政罚定点医药机构有下列情形之一,造成医疗保障基金损失的:(-)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。疗基用管条第八医障使督十保金监理例三条
5、保部改可有责成障失令处失倍倍罚不者重,点构关门以以医基的服反法政,主依。疗政令并谈无造保损责,损12的拒或严的定机相部月年及障用违也行的关门理医行责,约夕.,疗金,回成额上下.,正成果令药停任个1涉保使玄;他、规有部处由障门正以关人医基的退造金以以款改造后责医暂责6上下疗金医务其律法由管法软法为轻谈行不予处罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚,但应对当事人进行约谈、教育。轻法为较违行轻罚减处一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、造成医疗保障基金损失在3千元以下,且符合以下情形之一的,可以减轻处罚:1 .违法行为未被医保部门发现,系定点医药机构在自查自纠中发现,主动上报医保部门,及时退回违规使用
6、的全部医疗保障基金,并积极整改违法行为,主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前,定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金,及时整改违法行为,减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。处造成损失金额1倍以下罚款。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的,可以从轻处罚:1 .造成医疗保障基金损失在3千元以下,医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前,定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金,并整改相关违法行为,减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处
7、罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。处造成损失金额1倍以上L3倍以下罚款。般法为一懑行般罚不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处造成损失金额1.3倍以上1.8倍以下罚款。重法为较违行一、具有法定从重情形之一的。二、定点医药机构采取4种以上5种以下违法手段造成医疗保障基金损失的。L处造成损失金额1.8倍以上2倍以下罚款。2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。重法为严违行里罚从也一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、定点医药机构采取6种以上违法手段造成医疗保障基金损失的。三、定点医药标构违反本条规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严
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