SP问诊训练病例.docx

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1、问诊病例I（内容：Il分40,与格;方法：清分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3问清病人姓名4 .问消年龄（47岁）、住址主诉5 .发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6 .发病时间：5天前7 .病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8 .伴随症状：咳出血丝痰与铁锈色痰，痰地不多9 .伴随症状：出汗多，不思食欲，情弱无力10 .诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11 .加重因素：咳嗽时胸痛加重12 .治疗状况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧冢沙星02次，3次口X5天；甘草合剂IOml/次，3次口X5天；去痛片1片/次，3次/日。13 .治疗：自觉

2、病情不见好转，特来贵院求治14 .病后一般状况：起病以来大便秘结，尿黄赤，愤少。过去史15 .一般健康状况：良好16 .16岁患过疟疾，已治愈17 .外伤史:无18 .过敏史：无19 .预防接种史：近来未接种过预防疫苗系筑回JeI20 .无慢性咳嗽、咯血史21 .无长期发热和黄疸22 .牙痛，尤其喝冷水时明显23 .近年来偶方食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24 .诞生于本市郊25 .与妻子、儿子、母亲一起居住26 .青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27 .文化程度：初中28 .职业：务农29 .不嗜烟酒30 .结婚20年，夫妻和谐31 .居住条件：尚好32 .父亲：前年因患食管癌病逝

3、33 .母亲：67岁，健在34 .妻子：42岁,时有感冒，余正常35 .子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36 .家中：无肺结核病史37 .家中：无高血压病史38 .家中：无遗传性疾病病史其他关切的问题：39 .我是否患了肺结核40 .我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：滴分40,与格;方法：濡分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问消年龄（27岁）、住址主诉5 .心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反身咯血一天现病史6 .本次发病：一周前与今日7 .最早发病时间：半年前起先8诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰

4、10 .病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今日咳嗽较多，出现咯血数次,咯血量共约200ml11 .主要阴性症状：无胸痛12 .主要阴性症状：不发热13 .治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发痛后，仍在卫生室诊治，服用地高辛025mg次，1次/FIX3天；咳必清25mg次，3次/日X3天。治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15 .病后一般状况：食欲不佳16 .病后一般状况：尿少、腹胀17 .病后一般状况：夜间不能平卧过去史18 .自幼健康19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部旌受，以后反复发作20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风卜雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转

5、，近2年来未见发作21 .手术史：无22 .外伤史：无23 .过敏史：无24 .预防接种史：记不清系统回JK25 .眼：佩戴近视眼镜2年个人史27 .诞生于本市，未远离外出28 .与父母、弟弟一起生活，居住条件差29 .经济状况差30 .文化程度：中学31 .职业：工人32 .无烟酒嗜好33 .未婚34 .月经史14岁每次2630天量中等，无痛经家淡史35 .父母亲体健36 .弟弟：有嫁痫病史37 .家中：无肺结核病史38 .家中：无高血压病史其他关切的问题39 .咯血的缘由40假如我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（内容：濡分55,与格;方法：潴分90,与格72）引言1 .自我介绍2

6、.讲明身份和作用3问消病人姓名4 .问清年龄（25岁）、住址主诉5 .气促、心悸6小时现病史6 .起始：6个月前起先感气促，今晨突然狂发加重，伴心悸7 .病情进展状况：起先走300。米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。8 .程度：中-重9 .促发缘由：今晨活动引起10 .伴随症状：今晨亦咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸I1.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12 .缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13 .以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14 .咽喉不适4天，但不痛15 .治疗：经过自服螺旋醐素

7、02次，4次/日X3天，甘草合剂IOm1/次，3次/HX3天16 .主要阴性症状：无关节痛17 .主要阴性症状：无胸痛18 .主要阴性症状：无发热19 .病后一般状况：食欲尚好21 .体重：无变更22 .小便如常23 .大便如常24 .除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史25 .一般健康状况：尚可26 .传染病史：无肝炎、结核病史27 .过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注育毒素28 .手术史:无29 .外伤史：无30 .过敏史：无31 预防接种史：记不清系统回32 .咽痛：感冒后许有33 .心脏：一年前在当地医院发觉心脏杂音，医生告知今后作任何手术时，必需用抗菌素34无水肿3

8、5 .有时乳房有点难受为关节：童年常有四肢大关节难受，但无红肿个人史37 .诞生、求学在成都38 .住在底楼，有点潮湿39.与丈夫一起生活，经济状况较好40文化程度：中学毕业41.职业：在无线电厂工作，不接触毒物42龙好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了43.不喝酒44不吸烟K婚姻史：结婚2年，夫妻和谐46 .月经史：174-6/28-30豉中等，无痂经47 .生育史：用长效避孕药，1针/月，已1年家淡史48 .母亲:58岁，体健49 .父亲：62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发50 .丈夫:28岁，体健51.家族中无哮喘和风湿病病史52 .家族中无遗传病史其他关切的问题53 .咳血痰的

9、缘由四是否要作手术5,假如我患有风湿心脏病，能否生孩f问诊病例4内容：濡分52,与格;方法：潴分90,与格72)引言1.自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（48岁）、住址主诉5 .腹泻24小时现病史6 .发病时间：在整馆进餐后4小时即24前突然发病7 .频率：24小时腹泻5次8 .描述：每次均为水泻；5次总成大约6大杯（约300Oml）9 .伴随症状：每次便前伴脐周难受，便后有些缓解10 .伴随症状：感疲乏I1.伴随症状：口渴12 .加重因素：进餐13 .减轻因素：发病后6小时，起先用本院医师处方药物痢特灵，2片/次,3次/日用.治疗效果：服药后至今腹泻共2次（前6小

10、时腹泻3次）15 .主要阴性症状：无血16 .主要阴性症状：无脓17 .主要阴性症状：无发热瓜主要阴性症状：无呕吐19 .流行病学资料：一起在餐馆进密的其他3人中2人腹泻20 .一般状况：食欲较菜21.小便次数削减，小便量削减22 .睡眠尚可23 .既往无此类发病过去史24 .儿童期无特别病史2S住院史：26岁患急性肝炎住院1月，出院后始终无症状，以后每半年至2年豆查肝功能一次，均正常26.手术史：30岁时做右乳R性囊肿切除术，住院6天27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天28.药物过敬史：1年前，因急性咽炎，运用获苦青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹渐渐消逝私食物过敏

11、史：无30 .预防接种史：卡介苗系新回31 .眼：戴远视镜10年32 .心脏：5年前在当地医生检杳发觉二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。无心累、气紧个人史33 .诞生在成都沁与丈夫子女一起居住，经济状况较好施经济状况：较好37 .文化程度：探讨生毕业38 .职业：高校老师39 .不吸烟40 .不喝酒41.婚姻史：25岁结婚，夫妻和谐，性生活正常42 .月经史：135-7/2838手术前经血皿多43 .38岁资格部分切除术后即停经，间或有少许经血生育史：26、28岁各足月顺产一胎45 .无死产，人工流产史46 .母亲：72岁，与患者一道外出就钱后腹泻，在治疗之中47 .父亲:76岁，体健4

12、8 .丈夫:50岁，体健49 .子女：二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健其他关切的问题W我方必要与家人隔离吗？51.出现什么状况，我必需立刻到急诊室看医生吗？问诊病例5（内容：濡分52,与格;方法：90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（23岁）、住址主诉5 .右耳流水7年，复发2年现病史6 .本次起病：2天前7 .最早发病时间：7年前起先8 .频度：每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些9特征：2-3次/日，黄色粘液，气味难闻0数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出持续时间：每次复发，持续2-4周，治疗后才好23年前起先，每次发作的头几天

13、，流带血的粘液13 .诱因:在脏水中游泳14 .加重因素：疲惫、受凛、夏天游泳耳朵进水后6伴随症状：间或感头晕16 .主要阴性症状：无血17 .主要阴性症状：无耳捕耳鸣18 .主要阴性症状：无发热19 .主要阴性症状：无头痛20听力：无影响21.治疗：每次发作即求医C肌肉注射背霉素或口服配茉青毒索约10天（剂蛾不详），0.5%氯霉素滴耳液。最终一次治疗是6个月前，至今未用任何药物22 .病后一般状况：食欲好23 .精神好24 .近2年体重无变更25 .睡眠尚可26 .小便如常27 .大便如常过去史28 .一般健康状况：良好沏2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院30

14、9岁时患贫血，铁剂治疗后好转29 .13岁前易得感冒32 .外伤史:无33 .过敏史:无34预防接种史：卡介苗系端回*3S眼:戴近视镜10年取牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时个人史37诞生浙江38 .与父母、妹妹一起生活，住房条件较好39 .经济状况较好，父母收入高40 .文化程度：中学41.居住条件：优越，三室一厅42 .职业:待业43 .不吸烟44 .饮酒，啤酒1-2倍/餐X2年45 .婚姻史：未婚46 .母亲：40岁，体健47 .父亲：45岁，体健48 .妹妹：14岁，体健49 .家中无糖尿病、癌症患者和.家中无耳疾病患者S1.家中无遗传性疾病其他关切的问题52 .担忧会引起脑部疾病53 .是否须要手术治疗问诊病例6（内容：濡分40,与格30;方法：清分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（38岁）、住址主诉5 .反复上腹难受4年，加重3月现病史6 .上腹痛7 .时间：4年，加重3月8 .部位：上腹部，剑突下9 .性质:：烧灼笳，钝痛胀痛10 .放