全新心理咨询保密协议范本下载 (4).docx

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1、全新心理咨询保密协议范本甲方（委托人）：姓名/机构：地址：联系方式：乙方（心理咨询师）：姓名：职业资格证书编号：执业机构：地址：联系方式：第一章总则第一条保密义务第二条保密范围保密信息包括但不限于：1 .甲方在咨询过程中透露的个人信息、心理状况和情感体验;2 .乙方基于上述信息进行的诊断、评估和治疗计划:3 .甲方与乙方之间的通信记录，包括但不限于咨询记录、电子邮件、短信等；4 .甲方委托乙方提供的任何相关文件、材料或资料。第二章保密例外第三条法律要求例外1.法律、法规或法院命令要求披露；5 .避免或减少甲方对自身或他人造成严受伤害或危险；6 .在医疗紧急情况下，为保护甲方的健康或生命：7 .

2、在监督、培训或质量控制目的下，在经过授权并遵守保密义务的人员在场的情况下。第四条同意例外1 .征得甲方明确书面同意：2 .向第三方保险公司或医疗补助机构提交信息，以获得保险或报销:3 .与甲方授权的其他人，例如监护人、治疗师或家庭成员，分享信息。第三章保密协议有效期第五条保密协议有效期1 .甲方终止咨询服务:2 .甲方或乙方去世：3 .法律或法规另有规定。第四章保密义务解除第六条保密义务解除1.甲方书面授权乙方解除保密义务：4 .乙方根据本协议第三章的例外条款披Il保密信息：5 .法律或法规要求乙方解除保密义务。第五章违约责任第七条违约责任违反本保密协议的任何一方，应向另方支付违约金。违约金的数额根据违约行为的严重程度、造成的损失以及相关法律法规的规定确定。第六章争议解决第八条争议解决甲乙双方应本着友好协商的原则解决因本协议引起的争议。协商不成的，可向具有管辖权的人民法院提起诉讼。第七章附则第九条协议修改本协议经甲乙双方签字盖章生效后，任何一方不得擅自修改。如有需要，需经双方协商一致后书面修改并签字盖章。第十条生效及适用本协议一经甲乙双方签字盖章，即具有法律效力。本协议适用中华人民共和国法律。甲方:（签字或盖章）日期：乙方:（签字或盖章）日期: