消化系统肿瘤血管通路装置安全管理专家共识.docx

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1、基于已获得的证据力度,结合研究设计、质量及临床一致性和实用性的评估，形成推荐意见。对于有分歧的推荐意见，采用德尔菲法，通过编写支持小组与各专业领域专家讨论，达成循证共识进而解决分歧。二、临床问踵及推荐意见【问题1】消化系统肿瘤诊疗流程中何时选择中心静脉血管通路装置？【推荐意见1】消化系统S中瘤患者在输注化疗药、肠外营养液或预计中长期静脉给药时，宜放置中心静脉血管通路装置，避免反复穿刺及药物刺激对血管造成损伤（证据级别：B；推荐强度：强推荐,100%1消化系统S中瘤患者的静脉通路通常用于输注化疗药物、抗菌药物、血液制品和肠外营养制剂。相比外周静脉通路，中心静脉血管通路装置可减少治疗过程中的静脉炎

2、、药物渗出和外渗等并发症.1.oubani和Green9对18项研究270例患者开展系统评价,发现长期外周静脉输液更易导致局部组织损伤.一项前瞻性队列研究结果亦显示，外周静脉连续输注万古霉素会增加静脉血栓形成风险，且与药物浓度无关101外周静脉导管只能作为肠外营养支持的短期通路111中国成年患者管养通路治疗指南中推荐外周静脉置管可短暂（7d）作为肠外营养支持通路121.根据静脉治疗理论与实眺程，外周静脉输液渗透浓度应种PICC?【推荐意见3需要长期输液或行CT增强扫描的消化系统肿瘤患者可选耐高压型PICC（证据级别：C;推荐强度:弱推荐，100%I消化系统0中瘤患者需要定期接受CT增强扫描。目

3、前多通过静脉留置针注射对比剂，但可能发生药物外渗，高速高压注射对血管壁产生强烈的冲击或刺激容易造成血管壁损伤。YU等25研究发现，三向翡膜型PICC发生非计划性拔管的几率较高，但不是非计划性拔管的独立预后因索，而耐高压型PICC能满足高压造影、高流速输液、中心静脉压监测和多通路治疗的临床需求。临床研究结果显示，使用耐高压型PICC的患者并发症发生率较低、导管留置时间较长、导管堵塞和破裂的发生率更低26;耐高压型PICC可降低对比剂外渗的风险,对比剂可直达上腔静脉，降耽比剂稀释程度，缩短达峰时间，提高对比剂显影效果271.【问题4】PICC穿刺部位应如何螃?【推荐意见4】PICC穿刺宜选择上臂中

4、段,首选贵要静脉穿束!K证据级别：B;推荐强度：强推荐，100%I2011年，Dawson28提出区域置入方法，将上臂全长由远及近三等分为红区、绿区和黄区，并以绿区的近端（上部）为PICC穿刺的理想区记长度定位的传统方法（n=750）相比，联合IC-ECG后（n=1500）,PICC尖端一次成功到位的比例更高（91.7%比78.9%）,总体并发症发生率更低（6.4%比9.5%Zhao等35认为，持续性心房颤动患者心电图基线难以判断且F波不规则，但在管尖到位时F波有明显抬升，退管则回落,使用IC-ECG指导PICC尖端定位时，持续送管至F波明显抬升,提示导管尖端达到正确位置。已经置入CVC的患者

5、,通过p波振幅的动态变化,可以确定PICC尖端的位置36.当患者状况不适用IC-ECG时,可采用超声实时定位导管尖端位置371.1.iU等38通过对中国成年肿瘤患者的前腌性研究认为，宜选择IC-ECG实时定位，并在置入后使用胸部X线片确定PICC导管尖端位置.【问题6】如何预防中心静脉置管的机械性并发症？【推荐意见6】采用选择适宜的血管、超声引导下置入、规范化培训、严格质量控制和健康宣教等综合措施可有效预防机械性并发症（证据级别：A;推荐强度：强推荐，95.83%机械性并发症指与导管置入相关的一系列并发症，如血管穿破、穿刺点出血、神经损伤、置管失败、导管尖端错位、气胸、心律失常等39,反复穿刺

6、明显增加机械性并发症风险40,411消化系统肿瘤患者常需要接受放化疗，药物刺激以及患者的依从性差也会增加机械性并发症的风险4212012年1.ennon等43对置入CVC患者开展前瞻性队列研究(n=500)发现，超声引导下穿刺、操作者培训、经验者监督等措施有助于提高消化系统肿瘤患者置管的安全性。梁海鑫等44针对肿瘤患者Picc并发症的研究结果显示，血栓、堵塞和静脉炎等并发症与体重指数相关，护理人员应做好宣教和干预。此外，对消化系统中瘤患者进行综合护理干预及健康教育也有助于降低包括机械性并发症在内的置管相关并发症42,451.【问题7】如何预防中心静脉置管后发生CRBSI?【推荐意见7.1使用集

7、束化措施可有效预防CRBSI(证据级SU：B;推荐强度：强推荐，100%CRBSl指置入导管期间及拔除导管后48h内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染包括导管相关感染和血流感染.CRBSI的风险因素包括：住院时间长、带管时间长、颈内静脉置管、成人股静脉置管、置管部位大量微生物定植、导管接口有大量微生物定植、糖尿病、中性粒细胞减少、全肠外营养、血液制品的输注等46,47,48,采用严格无菌方案可预防消化系统0中瘤患者的CRBSIe最常用的CRBSI预防集束化措施包括特殊的皮肤准备、最大无菌屏障预防措施和评估导管保留必要性491.2006年NEngIJMed报道,集束化措施可将CRBSI发生率

8、降低66%501.1.ee等51对1672例患者的研究结果显示，手卫生、最大无菌屏障预防措施、使用氯己定和选择合适的静脉通路位置等可有嫡防CRBS1.Pered。等52通过前瞻性队列研究发现，与传统预防措施相比，集束化措施（使用氯己定清洁皮肤、置入导管时的对照检直表、锁骨下静脉置管和尽可能避免股静脉置管、移除不必要的导管）可有效减少CRBSI（6.7例/1OOO导管日比2.4例/1000导管日，P=0.015一项纳入19项研究的系统评价结果亦支持这一结论531Vashi等54发现，采用标准化方案进行导管维护，肿瘤患者的CRBSI发生率蜘氐。此外，使用可消毒的无针连接器可降低重症患者的CRBSI

9、发生率55J,【推荐意见7.2使用免缝合导管固定装置和抗感染敷料可降低CRBSI发生率（证据级别：B,推荐强度：弱推荐，91.67%1免缝合导管固定装置可避免破坏穿刺点周围皮肤、防止针刺伤、减少细菌定植，从而降低消化系统肿瘤患者CRBSI发生率.Yamamoto等56通过前瞻性随机对照试验发现，使用免缝合导管固定装置的PlCC患者较缝合患者CRBSI发生率更低（2/85比10/85,P=0.032一项问卷调直结果显示,超过94%的受访者认为免舞合导管固定装置的效果与原有固定装置相似或更好，超过82%的受访者愿意用其取代原有固定装置571.2017年1.uo等58通过系统评价（n=1970）发现

10、，免缝合导管固定装置的应用效果优于胶带和缝线,可减少CRBSI并改善患者舒适度.2015年Ullman等59纳入22项研究（n=7436）开展系统评价后认为，抗感染敷料可以降低CRBSl发生率（RR=0.60,95%CI:0.39-0.93）.【问题8如何预防中心静脉血管通路装置堵管（血栓性堵塞、化学性堵塞、机械性堵塞）？【推荐意见8.1不建议常规使用抗凝药物预防导管相关性血栓堵塞.应考虑消化系统!中瘤患者多种药物同时输注时药物间的相容性,药物输注完毕应及时正确冲管并正压封管（证据级别：B推荐强度弱推荐,95.83%1.yons和Phalen60通过随机对照试验对家庭护理患者（n=90）采用3

11、种留国PlCC冲洗方案（生理盐水冲洗法、生理盐水+高浓度肝素生理盐水100U/ml冲洗法、生理盐水+低浓度肝索生理盐水10U/ml冲洗法），发现3种方案预防导管相关性血栓堵塞的效果相似。2014年,1.opez-Briz等61对6项研究开展系统评价发现，肝索间歇性冲洗与生理盐水冲洗的有效性及安全性无差异。2017年Zhong等62对10项随机对照试验（7875例）开展系统评价,发现生理盐水与肝索冲洗减少导管相关性血栓堵塞的效果相似，对于短期置管（时间30d）患者，肝素的效果更好（RR=1.52,P=0.0412007年Niers等63通过随机安慰剂对照双盲试验证实，和安慰剂相比，使用低分子肝素

12、预防导管相关性血栓堵塞并无优势。2017年Barco等64对23项研究开展系统评价发现，与生理盐水相比，静脉注射普通肝素预防导管相关性血栓堵塞并无优势.输肠外营养液、脂肪乳剂、血浆时，因其颗粒较大、黏稠性较强、输液速度较慢，颗粒易黏附于PICC管腔从而造成堵管.许惠芬和吴娟65通过回顾性研究发现不遵循药物配伍原则,药物间相互作用可改变PH值，使微粒形成沉积导致堵管（表3）;合理安排输液顺序，可将化学性堵管发生率从41%降至6%.表3常用静脉输注药物配伍禁忌表65Rig仑4:nmm*R-T触取制r(txSfliAtauAAeaa内管.肝*一,AMIM防M对观检力ata*l*R.lt4*C.HlW

13、!M三门色*MnHOt【推荐意见8.2如果发生血栓性导管失功，充分评估后可经导管溶栓（证据级别：C;推荐强度：弱推荐，93.75%1.血栓性导管失功是纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞661.daCosta等67的系统评价结果显示，肿瘤患者血栓性导管失功最常用的干预措施是尿激酶或阿替普的溶栓.也有文献报道，阿替普前恢复导管通畅的效果更好，但清除血栓可能需要封管4hErnst等68对CVC患者的回顾性分析（n=34579）结果显示，阿替普酶治疗血栓性导管失功的费用彳氐于更换导管.【问题9消化系统肿瘤患者中心静脉血管通路装置的拨管指征是什么？因素综合考虑拔管

14、时机.当诊疗计划中不再需要中心静脉血管通路或存在非计划性拔管因素（感染、机械性并发症等）且临床物无效时应予以拔除（证据级别：B;推荐强度:弱推荐,93.75%1CVC置管时间延长（特别是超过7d）会增加感染的风险69,置管后的前8d是控制感染的重要时期701.消化系细中瘤患者的机体免疫功能和治疗环境差异较大，拔管时间应结合病情、置管部位综合考虑。文献报道，为避免高风睑CRBSI,诊疗计划结束后应立即拔除导管71,72;消化系统0中瘤患者置管后发生CRBSI、堵塞、机械性并发症、自行移位等非计划拔管因素时，应拔除导管731.对于中长期输液治疗的消化系统肿瘤患者，可选择PleC作为中心静脉血管通路

15、装置.如无上述非计划性拔管指征，PICC留置时间超过1年时应常规拔除。【问题10消化系统肿瘤患者静脉治疗时选择输液港的适应证是什么？【推荐意见10.1预计需要长期（1年）接受静脉治疗的消化系统肿瘤患者应评估输液港植入的可能性，条件允许时可使用输液港（证据级别：A;推荐强度：强推荐，93.75%【推荐意见10.2合并恶病质的消化系统肿瘤患者应慎用输液港（证据级别：C；推荐强度:弱推荐,97.92%消化系统0中瘤患者在术后常需要进行长期化疗，短肠综合征患者则需要长期肠外营养支持.输液港相对于其他类型中心静脉血管通路装置在长期静脉治疗中具有优势74,751.根据植入位置可分为手臂输液港和胸壁输液港，根据类型可分为单腔输液港和双腔输液港.输液港位于皮下，感染风睑低，患者生活质量更高。Yeow等76通过网状Meta分析（11项研究，2585例患者）发现，输液港的总体并发症、非计划性拔管和血栓性并发症的发生率均低于CVC和PICCe2023年的一项Meta分析结果显示，输液港的总体并发症、导管相关血栓形成和过敏反应的发生率低于PICC771.相较于其他中心静脉血管通路装置，输液港可提高患者生活质量.然而，植入输液港的手术时间远高于PICC（MD=-5.55,95%CI:-6.96-4.14）78,多项Meta分析结果显示输液港更适合拟接受1年以上长期