湖北职业健康检查机构备案申请表.docx

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1、附件1职业健康检查机构备案申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日湖北省卫生健康委员会制填写说明1 .本申请表由申请单位填写后报受理部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3 .单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“申请检查项目类别”一栏按职业健康检查机构申请的检查类别在“口”内打“V”。5 .本申请表一式一份、双面打印，此表及所附资料全部使用A4纸打印或复印并加盖公章。职业健康检查机构备案申请表申请单位名称单位性质申请单位地址邮政编号医疗机构执业许可证号放射诊疗许可证号法定代表人职务/职称身份证号单位联系人联系电话申请检查项目类别口1.接触吩尘类口2.

2、接触化学因素类口3.援蚊物理因素关口4.接触生物因素类口5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业答）所附资料清单O1.医疗机构执业许可证（涉及放射检杳项目的还应当具有M放射诊疗许可证）及副本复印件：02.具有相应的职业健康检查场所的证明：口3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执史医师、护士等医疗卫生技术人员：4.至少具有I名取得职业痛诊断笠格,具有中级以上专业技术职务任职费格，从事职业健康检查相关工作三年以上，熟寿职业卫生和职业病诊断相关标准的执业医师： 5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备； 6职业魅康检登演量管理制度有关登料： 7.备案的职业健既检查项目详细说

3、明：口8.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料：口9.开茨外出职业健康检查提交开展外出职业健康检查备案表讥凰地县级以上地方卫生健康主管部门意见（签署初核意见）（公章）年月日本单位保证上述资料属实。申清单位法定代表人：申请单位：（签章）（公章）年月日年月日职业健康检查机构备案申请材料具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范，真实、有效，并提供申请材料目录。（二）申请单位应按照申请表的填表要求逐项规范填写，经法定代表人签字确认，并加盖申请单位公章。（三）申请资料统一使用A4幅面、纵向左侧装订；均一式两份，一份交委审批办，一份由申请单位留存。二、具体要求（一）医疗机构执业许可证（

4、涉及放射检查项目的，还应当提交放射诊疗许可证）及副本（复印件）O1 .医疗机构执业许可证应体现具有与备案开展职业健康检查项目相适应的诊疗科目情况，包括但不限于内科、外科、耳彝喉口腔科、眼科、皮肤科、影像科（B超、心电图、放射科）、检廷科等。2 .放射诊疗许可证应体现备案开展职业健康检查项目所需的放射诊疗设备许可情况，包括外出职业健康检查设备。（二）具有相应的工作场所证明材料。提交工作场所产权证明或者租赁合同等受印件；工作场所平面布局图和实景图，包括职业健康检查场所、候检场所和检验室等所需工作场所的布局和面积说明（建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米）。上制度文本

5、。表3职业健康检左质，管理制度清单机构名称序号脑收管埋制度名称是否一订I职业健康检杳质录管理体系文件包括质取方针、组织机构图、部门设置及职能、人员岗位职成、工作流程图、仪器设符一览表、人员一览表、技术负证人和顺北员面人任命书等。是。否2职业健康榜杳的委托、要求或合同审核规程D是否3职业健康检杳含外出职业健朦检查工作程序口是否4职业健束检查报告管理规程口是口否5隧似职业病、职业病报告规程是（否6工作人仍培训规程。是。否7职业健康检戊质控制规程。是。否8职业健康检杳档案管理规程。是否9实脸型管理规程口是口否IO专用章使用管理规程。是Q否11振动作业职业健康检查规程。是否12放射工作人员职业健康检杳

6、规程。是。否13检尘作业人员职业健康体检规程口是口否14高温作业人员职业健康体检规程口是口否15有机溶剂作业人员职业健康体检规程（至少包括奉、正己烷、三氯乙烯,汽油等常见有几溶剂）。是。否16噪声作业人员职业健康体检规程口是口否17机动车驾监员体检规程。是。否18选金属作业人员职业健康体检现理（至少包括铅、求、.悔等常见揖金属）。是否19所有仪器设备操作规程。是Q否20职业健康监护记录格式一览.表：疑似职业衲报告/告知书:职业禁忌告知卡职业健康检查汇总表报P用人单位领取职业健康检套结果签收用劳动者领取职业健战依杳表签收？职业健康检查信息表放射工作人员职业健康检者信息衣令现场职业卫生调建表3中职

7、业健康检杏资料汇总表等.。是Q否2122.注：以上所列只是职业健康.检查机杓备案的基本制度文件.职业健康.捡佥机构应根划工作实际及中访备发的捡支美别及项目，按黠相关法律法规和标沮要求制定相应质量管理制度,井确保落实到他,职业健康.捡机构可极据本机构制定的质量管理制度内容对上表制度名称途行杷应增加。七）备案的职业健康检左项目详细说明.提交本机构备案的职业健康检查项目清单（表4）表4各案的职业健康检查项目清单机构名林类别项目名称接触粉尘类口1.游离二氧化硅t尘（结晶型二氧化硅粉尘）口2.煤尘口3.石棉粉尘口4.其他致尘肺病的无机粉尘05.棉尘（包括亚麻、收大麻、黄麻粉尘）口6,有机粉全接触化学因素

8、类口1.错及其无机化合物口2.四乙基铅口3.未及其无机化合物口4.恬及其无机化合物口5.钺及其无机化合物口6.镉及其无机化合物口7.格及其无机化合物口8.氧化锌口9.珅口10.珅化级（伸化三）口11.磷及其无机化合物012.磷化氧口13.恻化合物（氯化队硝酸锲、的酸领）口14.帆及其无机化合物口15.三烷基锡口16.馆及其无机化合物口17.城基煤口18.氟及其无机化合-J19.*（接触工业甲笨、二卬苯口20.二硫化碳口21.四氧化碳口22.甲醉口23.汽油口24.滨甲烷口255.2-二氯,乙烷口26.正己烷口27.茶的氨基及硝基化合物口28.三硝基甲茎口29.联苯胺口30.氯气口31.二氧化硫

9、口32.氨氧化物口33级口34.光气口35.甲醛口36.一甲胺口371.辄化世口38瓶化氮口39.氯乙烯口40.三缸乙烯041.氯丙烯042.氯丁二烯043商机械44.二异削酸甲茶醋口45.二甲基甲酰胺46.祖及扃类化合物047.1（酚类化合物如甲的、邻采二的、间紫二附、对笨二曲等）048.五氯酚049.氯,甲1双（氯甲基）的050.丙烯磕胺口51.偏二甲基胱口52.流酸二甲酣053.有机磷杀虫剂口54.显基甲酸能类杀虫剂口55.拟除虫菊酯类056.酸器或酸Rf口57.致喘物058.焦炉逸散物接触物理因本类口1.噪声口2.手传振动口3.高温口4.高气压05.紫外辐射（紫外线）口6.微波接触生物

10、口1.布鲁菌属因素类2.炭维芽担杆曲（简称炭疽杆阳）接触放射因素类口内照射口外照射其他类（特殊作业等）1.电工作业口2.高处作业口3.压力容器作业口4.结核病防治工作口5.肝炎病防治工作6.职业机动车驾驶作业07.视屏作业8.高原作业口9.航空作业注：本表根据GBZl88、98制定.具备条件开展的项目才他遑杼备案.表中未列出的其他职业在电宙因索常备案的，应根据G8Z188中4.4.4条规定的原则确定后补充遇该表。（八）具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料.提交职业健康检查机构申请备案信息报告条件情况（表5）,附相应证明材料。表5职业健康检杳机构申请备案信息报告条件情况机构名称项目名称信

11、息报告条件要求具备条件情况计匏机计匏机数髭能满足工作需要是O否软件具备登录卫生专用网络的条件和职业健康体检软件是否信息报告基本要求至少配置1名经过相应培训的信别化管理或报告人员，制定信息化管理制度，做好网络安全预案，实现信息集中管理.是否信息报告数据上传标准职业健康检杏机构体悔软件能与“湖北省职业健援危害因素监测侑息管埋系统”实现互联互通和数据对接“否（九）具有与备案开展外出职业健康检查相适应的职业健康检左仅劈、设备、专用车辆等证明资料.提交外出职业健康检查仪器、设备、车辆等购置凭证，车辆行驶证、医学影像检查满足放射防护管理要求相关证明等。附录1职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置要求

12、项目名称申请备案医疔卫生技术人员配置要求执业资格要求从小职业健瘫检管的医师须取得执业医师资格，护士须取得护士资格证，并在本机构注册登记，第一执业地点在本机构.基本人员配置要求至少有1名主检医师（执业国困帧向于内科、公共卫生、职业病等相关专业）.至少各有1名内、外、眼耳鼻I腔科执业医师.至少有3名医学影像（包括Xtft影像、B起和心电图各1名）专业执业医师，I名医学影像技师.至少有2名执业护士.临床实验室技术人员、毒物化学检测技术人员不少于2名.其中1名为中级以上职称。至少各有1名职业健康检杳信息报告人员、专职或兼职的质奴监督员和档案管理人员。各类联业健康I.-查项!1人员配X求粉尘类至少1名具

13、有名业性尘肺病及其他呼其系藐疾病统疾资格的执业医师,1名呼吸科等相关专业执业医师。化学因素类至少1名具有职业性化学中毒职业病诊断资格的执业限师,1名眼科执业医师、1名肺功能检查医师。（符案等致职业性皮肤病的化学物必须有1名皮肤科执业医师）.物理因素类至少1名具有物理因素所致职业就诊断资格的执业医酊，1名听力检杳医师。（备案微波项目须有1幺眼科执业医师，备案高气压、紫外线项目须有1名皮肤科执业医师和1名眼科执业及师）.生物因素类至少1名具有职业性皮肤病等其他职业病渗断资格的执业医师，1名肿功德检杳医师、1名妇科执业医师（布鲁茵属）、1名皮肤科执业医师（炭疽杆菌）.放射因素类至少1名具有职业性放射

14、性疾病诊断资格的执业医师,1名眼科执业医师、1名皮肤科执业医师，其他类（特殊作业等）至少1名具符职业病诊断资格的执业医师，1名听力检查医师、1名肺功能检杳医师、1名神经科执业医师。质景和技术负行人资质要求旗业负上人和技术仇责人应为笫一执业地点在本医疗机构注册的执业医师、具有副高级以上卫生专业临床技术职务任职资格、熟悉职业病诊断相关法律法现、标准、技术规范及本单位质量控制体系.注：开展本美职业健康检查工作需要死犬的人员是楮基本人卦纪我要求+相应美职业健康检攵岗位人员&!比要求。附录2职业健康检查机构主要仪器设备配置要求项目名称设备设施配置要求所有因素基本配要求血压计、听诊器、叩诊锤、心电图仪、肺功能仪、B超机、X光MfiKDR机、视力