关于申请参加“全民健康定点帮扶援助项目”的请示(模板)、申报书、名老中医智能辅助诊疗学习系统培训方案.docx
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1、医院关于申请参加“全民健康定点帮扶援助项目”的请示(模板)中华国际科学交流基金会“全民健康科技发展专项基金”委员会:根据贵委组织的“全民健康定点帮扶援助项目”的相关要求,结合我院实际情况,经院办会议通过,现申请本次帮扶援助项目。现将我院有关情况报告如下。一、医院基本情况简介我院自年建院以来,是一所集“医教研防”为一体的级等综合/专科医院,长期服务于省/市/县的广大基层群众。截至目前,我院占地面积亩,建筑面积万平方米,设有个总院一个分院,开放床位张。设有临床医技科室个,年门诊量约万人次,住院病人量约人次,在岗职工余人。我院拥有等市级医学重点学科,等临床重点科室;等临床特色专科,各学科具有自身的特
2、色优势。医院现有大型医疗设备:高端CT台、核磁(MRI)台、数字成像系统(DR)台等。二、申报帮扶援助项目内容申请批准我院参加此次“全民健康定点帮扶援助项目”,望通过定向援助、资金扶持、人才培养、技术支持等帮扶工作,帮助我院完善设备设施及信息化配置,加强专项科室建设发展,促进整体医疗服务质量和水平的提升。根据自身现有情况及发展需要,我院已将目前迫切需要的各项帮扶援助内容填写入表,并得到主管部门对于本次项目工作的认可与支持。三、项目工作对接为使本次项目工作尽快落实到位,我院现委派处(科)对整体项目进行后续对接,具体联系人及联系方式如下:(姓名),(职务)(工作座机)(手机)(邮箱)以上为我院对本
3、次项目的申报请示,当否,请审定。附件:1.项目申请表2.相关资质文件医院(签章)2024年月日内蒙古自治区中医药(蒙医药)定点帮扶援助项目申报书申报单位:归口管理部门:申报日期:内蒙古自治区中医药(蒙医药)定点帮扶援助项目办公室制二O二四年内蒙古自治区中医药(蒙医药)定点帮扶援助项目医疗机构资料清单序号文件名称要求基础资料1.1事业电位法人证书必须21.2医疗机构执业许可证必须21.3机构信用代码证必须21.4资项评定证书或文件如有11.5银行基本户开户许可证必须21.6院长(法人)简历和身份证及印件必须11.7医院简介(如:成立时间、病床数目、科室数、去年的门诊餐和住院人数、职工人数、目前使
4、用的医疗设备情况及医院特色、箧院在其所在地区/城力医院中的地位,收入了病床数等指标的排名等)必须2*财务资料2.1近3年以及当年近3个月财务报表(资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表)必须12.2上年全年以及本年累计至域近一个月完整:级科目余额表(应收全疗款/应收账款余额表,其他应收账款余额表,短期借款余额表、应付账款余额表、其他应付款余额表、长期借款余额表、长期应付款余额表)必须12.3最新版固定资产清中必须2.4近3个月主要账户极行流水发印件必须1PS:客户现场尽调时抽连拍摄1个月限行流水原件或网银截图必须2.5近1年+当年年初至正报月度HIS系统收入汇总表必须12.6融资租赁公司合同
5、、银行贷款合同、近3个月还款凭证如有12.7HlS系统照片、收入前三名科室必须12.8医保大额回款凭证照片(3张以上)必须3Z.信贷资料3.1企业征信授权书并自行查询征信报告必须2四在建工程4.1在建工程合同、建筑用地规划许可证、建设工程施工许可证、医疗机构设翼许可证(新建医院)如有11.1.在建1:程或项目资金拼盘说明(白有资金的来源和组成,(门行资金的来源和维成,自有资本金到位情况,以及己投入的各项成本、费用明细,如有预算表、发改委批文、可行性分析报告,请提供14.3在建工程支付明细表/台账(合同总额、已付金颔、未付金额,已开票金额等,现场抽验凭证)1备注:1.申报无息分期资金扶持济扶方案
6、需提供以上全部资料文科.2.申报援助额度补贴错扶方案仅提供“一、基础资料”的相关资料文件.3.所有资料文件需按份数要求提供清珈纸质打印件或复印件,并加盖医院公柬,内蒙古自治区中医药(蒙医药)定点帮扶援助项目资金扶持申请表“全民健康定点帮扶援助项目”旨在扶持各级医疗机构强化硬件设备配置条件,提升医疗服务质量和水平。医疗机构需根据自身发展情况申报项目内容,经主管部门批准并由项目专家组评审后,实施专项扶持援助,单位名称:级别及性质:申请通讯地址:联系人及电话:联系邮箱:成立时间:收入来源及构成:年收入:床位数:年门诊量:重点科室:承担社会救助工作:是口否口员工人数:新建或改建院区:已建成口在建中口暂
7、无此规划口如新院区在建,预计投入使用时间:年月日本次项目中谙总额度:序设备及信息化系统名称数量预匏(万元)帮扶方式123456789备注:可申报医学影像类、功能检杳类、检测类、康疗信息化系统,申谙单位按实际需求填写,可另行随?反理疗类、手术类等医疗设备及医付表格。我院现自愿申请参加“全民健康定点帮扶援助项目”,以上填写内容均真实、有效,我院将配合项目执行工作,提供相关资质及证明文件进行项目资格审核。医院(签章)填写日期:年月日项目办审查意见法人(代理人)签字I内蒙古白冷区中蒙医药研咒院(单位盖章)年月11基金委员会审查意见法人(代理人)签字:中华国际学科交流基金会全民健康科1支发展专项茶佥委员
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