市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案.docx

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1、市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为战彻落实党中央、国务院决策部署及省、巾工作要求.不断强化医保墓金监管,切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范用开展医保夔金违法违规向题专项整治工作，特制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社.会主义思想为指导全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的审要指示批示精神,结合全市涉及医保基金使用腐败问应集中槃治行动，以及群众身边不正之风和粕败向胭集中整治工作，针对医保轴域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈娘保，举一反三完善长效机制，通过“当下改和“

2、长久立”相结合,实现查办一案、瞥示一片、治理一域.推动医保基金赛管高质址发展迈上新台阶。二、工作工点(-聚焦虚假诊疗、虚假购西、倒卖医保药品等欺诈审保违法犯罪行为.以“线病A假病情”“假票加”等为突破“，开展严厉打击.(.：聚焦医保祭佥使用佥额大、存在异君变化的重点药品耗材，动态监测堤金使用情况，虫点15处欺诈驮保行为。(三)聚焦纠治一体对骨科、血透、心内、检查.检验、康复理疗等重点领域.全面开展自查自纠，持续推进时时整改.三、职责分工各部门要依职员开展专项整治工作，统好监管资源,发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治,查处各类通法通规使用医保基金的行为.人民法院负责审理各类

3、欺诈珀保犯罪案件,依法惩治医保骗保犯罪.检察机关负责依法审查速捕、市今起诉医保痂保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监科，结合专项工作而要，必要时出台典型案例指导各地规范办案，公安部门他币严厉打击各类欺诈躺保犯罪行为，及时接收、调音医保部门移交的涉嫌犯罪线索.财政部门根据职费对医保基金使用管理情况实枪监督并协助查验医疗收费电子票据等工作.卫生健康部门负责加强医疗机的监管，规范医药眼芬及收费计决行为，枳极处理医保部门移交的涉及医疗行为的燃索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理.四、工作举措(一)基持宣严相济，依法分类处置.对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持福压态势,重点打击在犯罪中起如织、

4、指使、教唆等主要作用的称后组织者、职业笫保人等。对一殷违法违规问卷，注取加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改.深入开展自杳自纠，市医保同将按照省医保局工作要求.及时下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等亮点领域问题清国，各地要督促引导定点医药机构对照开展自食白纠.省级医保葩金监管E行检查已将上述六个领域自查自纠情况作为检查取点,各地在日常雅科检脊中要对本辖区内定点医药机构针对上述六个领域的自查自纠情况进行重点检查.经检查整改不到位或拧展杏展犯的,要依法依规从严处置二)坚持守正创新，强化数融X能.总结提升现场设逐1.统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业

5、化水平。市医保局将持续加大医保哲能监控应用力度，各地要利用好国家医保信息平分智能监管查询权限,通过筛查疑点数据,有的放矢开展监管工作.（三）墨持林门Ifr同，发挥IMr合力次保部门笠门城泅公打人E法院.检察粕沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈乐保实践疑难向应.发布典型案例，强化以案修法.持续健全与检察机关,公安部门的数据共享、代索互移、岷杳联办机制，同步提升刑方打击和行政音处效能,推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查般医疗收的电子票据.合力落实举报奖励制度,与卫生健康部门建立线索格送机制,对涉及的医疗规范何虺等.从的地加大监管力度.各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐

6、败相关向超线索，行关部门要把医药领域糕敢向SS集中整治以及群众身边不正之风和腐败问题IU中整治工作，与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。（四）坚持上下联动，用好线索核查.各地俣保部门暝而度市税国家医保局下发的可铤数据税索，依法依规逐条开展核查，确保税索清仓见底.（五）皇持标本兼治，健全长效机制.把条治作1.j元善灰保权金监管引吱机列结合起来，深入查找并逐步解决医保基金施管制度机制短板和薄弱环节，不断建全防范欺诈蝙保长效机制,按照省医保局工作要求,逐步探索招专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体说任，促进医药机构不断完善内部管埋制度，自觉现范医药服务行为，合理有效使

7、用医保基金，共同处护医保祭金安全，五、工作安排（一）启动部署.市县两级参加辽宁省2024年医傀基金违法违规向避专项整治I：作会议,对整治工作迸行部看，（二）自查自纠.督促定点医药机构对标何密清单开展持杳，全例拜仃自医疔保障基金使用监仰管理条例3实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用,并立行立改.（2024年5月完成）（三）集中整治.聚焦工作近点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效,（2021年11月完成）（三）总靖上报.各县（市、区）、.十发M医保行政部门要及时梳理专项整治进媵情况,分析典型案例，加强羟验总结并上报专项整治工作情况.2024年12月23日前完成）六、工作要求各地医保、人民法院、检察机关公安财政、口生健康部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽而，娈加强宣传出V，各堆医保部门要建立重大打项上报机制,杳处的重大案件及拟掘光的重要案例应及时上报市医保局。要加强舆情监测预警，完善应急处世机制,避免形成负面臾情.要建立内部通报机制.加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度,强化警示教育和屣慑作用.