医疗机构医院病历管理制度.docx

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1、医疗机构医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整,维护医忠双方的合法权益,按照E医疗机构管理条例、援疗事故处理条例3、医疗机构病历管理规定、彳病历书写基本规范3、中华人民共和国侵权费任法等法律法规,结合我院实际情况制定我院的病历管理制度.一、病历保存管理1、患者住院期间,病历由病区负贡保管。2、患苕离院后，病历由病案室负费集中统一保管.3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全.4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失.5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊就历档案唯一及永久性的编号。6、门诊病历由病人白己保管，

2、倒观观察病历由医院保管，保行不于少15年.住院病历保存不于少30年，涉及患者个人阳私的内容应按照相关法律法规予以保密,7、严禁任何人涂改、伪造、阳匿及销毁病历。二、病历书写匡师按照口生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、&电子病历基本规范（试行B和医院夕病历朽与制度的规定朽写病历,各科室须加强病历的内涵质责管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与就人安全管理持续改进提供支持。1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医制单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻甘术前访视记录、手术安全核杳记录、手术清点记录、麻酢记录、手术记录、麻解术后访视记录,术后病程

3、记录、病虫（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同遨书、特殊检查（特殊某某某）同意竹、公诊记录、病危（垂）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资礼2.病案应当按照以卜领序装订保存：住院病案首.页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核台记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检IS（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（或）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、提用单、病重（病危）患者护理记录.三、病历归

4、档管理1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检杳后，科主任签字7口内送交病案至归档保管.如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收.3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在9隔以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序案理装订病历，并按号排列后上架存档.4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在隔区的各种检验和检查报告单,稿区应及时交给病案室,由摘案室人员负责将检检及检查报告的粘贴和归入该患者的病历中，并做

5、登记记录。1、除为患针提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行某某某部门、中医药管理部门或拧医疗机构授权的负说病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不袍擅自查阅患者病历.2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅借阅病历的,应当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅，查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。杳间的病历资料不得带离患者就诊医疗机构.3、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范困内的病历，需经医务科批准后借阅；木院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的惠青病历4

6、、病区和病案室不准擅自接待无桐关证明手续的机构和个人杳询患者的病历资料。5、医院职般部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制.病案室应在及时提供所需病历.如无特殊情况,查阅部门应在三周内归还，6,本院工作人员因工作调离、外出道修、出国等离院时,必须办妥病历归还手续,有关部门应根据病案室认可印堂后再办理相关离院手续.医院病案室负贡受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或看杳阅服务.受理申请时，应当要求申请人提供有关证明M料，并对申请材料进行审核.I、患者本人或者其委托代理人：2、死亡患者法定维承人或者其代理人.3.医院可以为申请人宓制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医咽单、住院志（入

7、院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同急书、病理报告、检聘报告等辅助检杳报告单、医学影像检查资料等病历资料。4、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，IAI办理案件、依法实旅专业技术盥定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者更制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行某某某机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取就历的法定证明：（2）经办人本人有效工作证明（需与该行某某某机

8、关、司法机关、保险或者负击医疗事故技术物定部门致）。（3）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、杳阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定维承人或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外，5、按照受病历书写基本规范3要求，病历尚未完成，申请人要求奴制病历时，可以对己完成病历先行笈印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行发印.6、医院受理笈制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下发制：纪制的病历资料经申诸人和医教科确认无误后，加ife医院公率证

9、明印记.IK医院史制病历资料，可以按照规定收取工本费，六、病历的封存与启封1 .发生医疗纠纷争议需要封存病历时,应当花医务科、患者或者其代理人在场的情况F,对病历共同进行确认,签封。2.医院申请封存病历时,应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存：但患者或者其代理人拒绝或者放弃实姬病历时存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。3、医务科负费封存病历的保管.4、封存后病方的原件可以继续记录和使用.按照工病历书写基本规范要求，病历尚未完成,需要封存病方时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施，七、病历质量管理1、按照我院灯主院病历质量考核规定执行。2、病历质城必须符合我院住院病历质n评分表、E运行病历质成评分表中有关的质量要求，3、各科主任对病历质量负全面优任.转科病历由出院科室对病方质量全面负货.八、法律责任出现卜列情况者,当事人承担全部法律责任：1.违反病案管理制度溃露患者住院资料,造成侵犯患者随私权者：2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者;3、抢夺病历者：4、遗失病历者，九、本制度按下发文件日期执行.