医疗美容整形机构水光注射知情同意书.docx

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1、医疗美容整形机构水光注射知情同意书姓名:性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品：单据号：【禁忌症】接受治疗前，清就医者仔细阅读以下内容,理解同意后签名确认，告知内容如下:1.严重过敏体痂者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、施痕体质、瘗疮炎性期、孕妇及哺乳期等禁用本品：2 .自体免疫性疾病前期或活动期,免疫抑制剂治疗期：3.对治疗效果有不切实际幻想.【注射雷知】1.为了保证治疗效果,治疗后7天内请保持良好的生活习惯（不抽烟、饮酒不熬夜）。3 .为达到最佳治疗效果，充分补水（建议每日饮水量2500M1.以上），使用配食护肤产品。治疗12小时后再活水洗脸，术后

2、第二天可化淡妆，第三天可以正常化妆.4 .治疗后7天内或局部症状完全消退如避免暴Hfi或极端矮冷环境，避免游泳、桑京、发热的活动、治疗部位按摩，5 .治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗.，6 .治疗后可能会有皮丘，红国,红肿，淤由，干燥.皮屑等现您，一般都会在3到7天内消退，无需治疗。7 .一疗程三次，每个月治疔一次.为了达到公佳效果.之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医蝎，【院方承诺】1.尊重患者的陷私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披就医者病历资料，治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途：2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准.【补充内容】医生签字：年一月一日1 .本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容，对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识：2 .已向院方如实告知个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注您事项，经慎重考虑，本人自愿进行上述注射治疗，并愿遨承担由此而引起的所有后果及治疗费用，就医者（或其法定监护人）签字：一年一月一日