病史采集万能公式.docx

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1、我史家第万能公式一、现病史1 .根据主诉及相关鎏别询问：(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、极用药物、外伤、受刺激、劳累等。(2)主疝的特点程度、性状、次数、颜包、缓急、量、性质、部位、时间等.若有附症，亦应加以特点描述。(3)伴随症状(4)全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体支、精神状态。2 .诊疗经过：(1)是否到医院就诊？做过何种检查？(2)是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传缝病接触史。2,相关病史本系统相关疾病和并发症(说明：奥体部分是直按摘录部分，适当增减。证体部分为发挥部分，病史采枭的主体部分。)痔例分析指导模板：本例初步诊断：(要

2、写全)1. XXX2. XXX诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查筌别诊断1、 XXX2、 3、 XXX进一步检查1, 进一步埔诊该病所应完S的检查2, 排除该病所做的检查3, 该病病怙发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等)治疗原JM1、 一般治疗2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗.:呼吸系统诊断公式：1、 急性上呼吸道感染=咽精+咳嗽+发热2、 肺炎(1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色我(2) 克雷伯秆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞(3) 支原体肺炎=儿童+剌激性干咳+关节疼+抗生素无效(4) 支W管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(

3、鼻乳扇动、三凹底)(5) 金黄包箭葡球薄=尚热+胸痛+脓血或+x线片状影3、 结核病(1) 肺结核=青壮年+咳血+午石低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2) 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体拉(狗语新消失+叩诊实甘)(3) 结合性心包炎二结核+心包积液体征(心前区死+呼吸困难+上腹部间张+下肢浮肿)(4) 肠结核=结核+腹部症状(膜辐、腹泻、右下腹部肿块)(5) 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹围、腹部柔韧感)(6) 肾指石=然核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏严重的膀胱剌激症应想到结核病变)4、 支气管犷张=童年有麻疹百日咳后支气管林炎迂延不愈病史+咳哦+脓嫔咯血5、 CoPD=老年

4、人(吸烟史)+咳、痰、喘+精装胸+肺功能检查一秒率FEV1FVC%70%6、 脚脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、 肺舟=中老年+或中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X级毛轲8、 肺心病=慢性林部疾病病史+心脏犷大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、 支气管喏喘二阵发性或周期性喘息+听诊喏鸣音+过钺史10、 呼吸衰弱=慢性肺部疾病病史+发措+幺毛分析指标I型：Pa0260mgHgPaCo2正常-一型型肺炎诱发Il型：Pa0250mgHg-慢他帏诱发11、 胸部闭合性损伤(1) 张力性2I胭=胭外史+广泛皮下t肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2) 血胸=胸外伤史+三管偏移+叩诊浊甘+呼吸音减弱

5、+X级肋隔角消失，孤形高密度影(3) 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、 胸片、胸部CT2、 PPD、血沉3、 疾培养+药做试验、技找结核杆菌4、 肝功能5、 肝肾功能6、 Ajt分析7、 纤维支气管镜8、 痰液危落细胞检测9、 淋巴结活捡10、 血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1, 一般治疗：休息、加强营养、预防感柒/吸氧2, 对立治疗/药物治疗(1) 看感染治疗：广谱抗生索或联合用药(2) 抗蚌核治疗：早您适当规劝(早期、造量、嵌合、规律、全程)(3) 抗休克：扩容(4) 控制咯血：垂体后叶素(5) 斛然、止咳、平喘、禄痰(6) 的正酸碱平衡失调3、肿痫(1) 手术治疗(

6、2) 放疗+化疗+免疫治疗+中氐中药治疗心血管系统诊断公式：1、 冠心痛=晌曲后压窄性疼痛(1) 心姣病=胸疗后用窄性疼高30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后峻解+大汗淋漓+叛死感+ECG:ST段水平下移(2) 心梗=晌肾后压窄性疼痂30分抻，舌下含极硝酸甘油或休息后不能接需+大汗淋滴+;缴死感+ECG：ST段弓讦向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前倒星I1.HKaVF、下壁I、aV1.高制壁心功能KiIIiP分级：评估急性心脏梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音Il级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野IIl级：急性肺水肿，肺部罗音大于5

7、0%肺对IV级：心漉性休克2、 高加癌=不同日三次以上测血压140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上羊炖收缩期高血压140903、左心衰=粉红色泡浓痰+呼吸困难(夜.不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心袤=颈并脉怒张+双下肢水肿+M大心功能分级：I级日常活动不受限Il级活动后轻度受限Ill级活动后明显受不IV级休息时出现症状4, 心律失常(1) 房心律绝对不等+脉妞处+心电图f波+第一心音强弱不等(2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心优+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分(3) 阵发性宣性心动过速=突发性心惊,既往发作

8、史+ECG示3次以上快的宽大情形QRS波群+心室夺获/空性融合波(4) 其他。.5, 心浒膜病(1) 二尖拇狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜.问、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯山、粉红e泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂(2) 二尖端关闱不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全妆蛇吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导(3) 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心线痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导(4) 主动脉碑关闭不全=心悸+心统疯+夜间阵发性呼吸困艰+AustinFIiht杂音+周围血管征(水冲脉、MUSSet征、领动脉搏动明显、毛细血青搏动征、动脉枪击者及DUrOZieZ征)6, 体

9、克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷(1) 失血性休克=休克体征+出血(2) 心源性休克=休克体征+左心衰心加管系统检查：1、 心电图、动态心电图2、 超生心动图3、 晌部X段4、 眼底检查(高S压)、放射性核素5、 心肌醉话6、 血气分析7、 也常规、血解、血糖、血钾、肝肾功8、 心导管9、 冠脉造影10、 心肮坏死标记物(肌红茶白、脏何蛋白、肌酸潴潞同工畴CKTB)心血管系统治疗1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式(戒烟、低脂低纳饮食、适度运动)监测、护理2、 南血压：(1) 药物治疗:利乐剂、受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管索张卡转换畴抑制剂、S管紧张索Il受体皿滞剂(2) 控

10、制合并症。3、 冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶检或介入治理、控制休克、的正心衰、抗凝及抗血小板药物治理4、 房颈：药物复律，选胺碘科。减慢心室率，选用西地兰.5、 心衰：利尿、ACEI,受体租止剂、正性肌力药(她尚辛、多已朕)、心脏起将器6、 梅鹿痛：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：1、 肾小球肾炎=眼睑或颜而部水肿+fi少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压2、 尿路感染(1) 肾盂苛炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型(2) 慢性甘盅片炎急性发作=旅路桢伤史+膀胱刺激症反复发作+媵痛+发热+带区扣福+血白细(3) 下乐路感染=已婚女性+发热+膀胱剌激症3、

11、终石(1) 上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B越张同声伴声影或X找片(2) 膀胱结石=男性+排尿交热中断、疼疾放射至阴茎头部、排尿困难、膀就刺激征+体位改变疼痛缓解+B,igX线4、 肾癌=老年人+无痂性肉眼血尿5、 阶友=多年带炎病史+血尿芟白尿高血压+血肌肝T(待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期)6、 前列称增生=老年人+尿频+进行性排尿困雉泌尿系统疾病检查1、 腹部B趣、X线2、 血尿常规、血沉、肾功、血毛3、 肾盂造影4、 穿刺活检5、 妇科检查6、 5肌肝、肾小球法过率7、 放射性核索肾图8、 膀胱钱.泌尿系统治疗：1, 一般治疗：注意休息，低纳低受白饮食2,

12、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、到正水电解质酸碱失调3, 外科治疗4, 肿痫治疗5, 血液透,析治疗水肿筌别：1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能,不全2、 注源性水肿=水肿部伎从眼睑开始向下至延+无白尿+低英白血症3、 肝源性水肿=低质白血疵+门脉高质表现4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍5、 内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现6、 药物性水肿、特发性水肿芸别肾炎病理：1 .大红肾/蛋咬肾是？急性弥漫性地生性肾小球肾炎大白骨是？膜性片小球肾炎2 .维发性颗粒性固蜿肾的原因是?慢性肾小球肾炎原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化3 .成人肾病

13、嫁合征最常见的原因？膜性肾小球片炎多见于儿堂的升炎是？急性弥漫性增生性拈小球胃炎多见于幼儿的肾炎是？微小病变性肾小球肾炎4 .新月体形成的是？快速进行性肾小球肾炎虫蚀状空隙形成的是？胰性肾小球肾炎双枕征舫成的是？.膜增生性肾小球带炎鸵峰征是？急性弥漫性用生性胃小球肾炎钉状突起是？.膜性肾小球肾炎内分泌代谢营养疾病：1, 甲亢=心悻+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大变T3、T4、TI31、甲状腺核索2, 甲状碌肿瘤=甲状腺肿物+B超结节3, 糖尿病二三多一少、血越测定：空腹7.O往后11.1(1) 1型越尿嘉二三多一少+发病急青少年+烂莘果味(2) 2型屈尿病=中老年+发病慢德尿病陋症酸中#和高

14、渗的区别：也版以33.3为界检查：果搪胺、肽乌索释放试脸、C肽释放试验、烯化血红蛋白治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体甯运动、病情检测、预防并发症药物治疗：促泌剂,双服莫、荷苟触苦解抑制剂、族马索增钺剂出血系统疾病：1、 白血病=发热+出血倾向+胸用压癌+全血细胞减少2、 再生障碍性贫血=分血貌+出血怵向十三系减少3、 自身电疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(+)+碑大4、 抉铁性纤血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤5、 料发性血小板减少性紫黛=女性+出血倾向+血小板降低100*109)红白细胞计数正常6、 DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性血液系统检查：1, 骨髓穿刺2,

15、 细胞彩态学检查3, 肝肾功能、腹部B超4, 如常规出血性唳病治疗:一般治疗：休息、控制感染、选用抗生索白血病：化疗+针髓移植化疗：急淋DV1.P方案(柔红雾素+长卷新碱+左旋门冬跳胺酶+;波尼松)急非油DA方裳(美红零素+阿掂的苔)早幼粒纹甲酸慢粒在基腺自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除ITP:糖皮旗激索、裨切除再障：.楸激索、兔疲制剂、骨髓移植贫血:补充铁剂+VC、术前箔血严更可输注红细胞结缔组织病：共同症抉一方关节肿病1, 系统性红斑狼疮=女性+媒形红斑+光过敏+宙诺现象+ANA汨性2, 风湿性关节炎=单发+大关节3, 类风湿性关节炎=对称+小关节+屡佞+RF(+)4, 化脓性关节炎=青少